363 PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
RESUMEN
El uso de los torniquetes arteriales en el contexto de la asistencia
prehospitalaria de emergencias ha estado lleno de difi
cultades, controversias y supersticiones durante muchos
años, a pesar de la utilidad potencial de estas herramientas.
En esta revisión se evalúa dicha controversia en el contexto
de la historia de los torniquetes, y de su uso reciente en cirugía
y en la asistencia que se presta en la actualidad a las víctimas
en los campos de batalla.
El uso prehospitalario seguro
de los torniquetes es una medida generalizada en el contexto
militar, y está fundamentada en datos fi siológicos sólidos y
en la experiencia clínica correspondiente al uso quirúrgico de
estos dispositivos.
de los torniquetes es una medida generalizada en el contexto
militar, y está fundamentada en datos fi siológicos sólidos y
en la experiencia clínica correspondiente al uso quirúrgico de
estos dispositivos.
Se revisan las características fi siológicas,
fi siopatológicas y clínicas del uso seguro de los torniquetes,
y se exponen las alternativas a éstos. Los contextos prehospitalarios
en los que tienen utilidad los torniquetes son los
servicios de emergencias médicas (SEM) de tipo táctico y
otros entornos relacionados con la aplicación de la ley, así
como los desastres y los accidentes con víctimas en masa.
fi siopatológicas y clínicas del uso seguro de los torniquetes,
y se exponen las alternativas a éstos. Los contextos prehospitalarios
en los que tienen utilidad los torniquetes son los
servicios de emergencias médicas (SEM) de tipo táctico y
otros entornos relacionados con la aplicación de la ley, así
como los desastres y los accidentes con víctimas en masa.
Además de ello, se presentan los argumentos a favor del uso
del torniquete en situaciones más convencionales atendidas
por los SEM, en las que, a pesar de su posible utilidad, hasta
el momento se han considerado inapropiados.
También se
recogen los protocolos para fomentar el uso prehospitalario
efectivo de los torniquetes y, finalmente, se exponen las líneas
futuras de investigación relativas a los torniquetes y a
otras iniciativas que pueden potenciar el uso seguro y racional
de estas herramientas que pueden salvar la vida de los
pacientes.
recogen los protocolos para fomentar el uso prehospitalario
efectivo de los torniquetes y, finalmente, se exponen las líneas
futuras de investigación relativas a los torniquetes y a
otras iniciativas que pueden potenciar el uso seguro y racional
de estas herramientas que pueden salvar la vida de los
pacientes.
Palabras clave: torniquete; hemorragia; servicios
de emergencias médicas; desastres; hemostasia.
de emergencias médicas; desastres; hemostasia.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE. 2008;12:241-56
INTRODUCCIÓN
Los torniquetes arteriales tienen una larga y accidentada
historia. Desde su introducción (posiblemente en la
antigua Roma) hasta el momento presente su configuración
básica se ha modifi cado muy poco. Se han considerado
elementos que salvan vidas y también «instrumentos
diabólicos que a veces salvan la vida»
1. Los torniquetes han presentado un incremento espectacular
de su popularidad durante el último decenio debido,
principalmente, a que en las guerras más recientes
se ha insistido de manera notable en la hemostasia rápida
en el propio campo de batalla.
de su popularidad durante el último decenio debido,
principalmente, a que en las guerras más recientes
se ha insistido de manera notable en la hemostasia rápida
en el propio campo de batalla.
Tradicionalmente, el uso del torniquete ha tenido lugar
bajo el principio de primum
non nocere, es decir, «lo primero, no causar daño».
Se ha considerado que los
torniquetes son una herramienta peligrosa en manos
de los profesionales de la asistencia prehospitalaria y,
generalmente, se han contemplado como un último recurso
a utilizar por parte de los técnicos de emergen-
LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN DE SUS INDICACIONES ACTUALES CON
PROPUESTAS PARA LA AMPLIACIÓN DE SU USO EN EL CONTEXTO PREHOSPITALARIO
Gerard S. Doyle, MD, MPH, Peter P. Taillac, MD
REVISIONES
Recibido el 18 de abril de 2007, de la Division of Emergency Medicine,
Department of Medicine (GSD, PPT) y la Division of Emergency
Medicine, Department of Surgery, University of Utah, Salt Lake
City, Utah (PPT). Revisión recibida el 22 de agosto de 2007; aceptado
para publicación el 4 de septiembre de 2007.
El Dr. Gerard S. Doyle y el Dr. Peter P. Taillac han desarrollado los
conceptos teóricos de este artículo. Ambos pertenecen a la Utah Division
of Emergency Medicine. Cada uno de estos autores ha realizado
la revisión de la bibliografía relevante. El Dr. Doyle elaboró
el primer boceto del artículo que, después, fue revisado de manera
independiente por el Dr. Taillac. Finalmente, los dos autores modifi -
caron y revisaron en conjunto el artículo.
Los autores quieren dar las gracias al Dr. David Fosnocht, MD por
su ayuda en la revisión y corrección del original.
Ninguno de los autores ha recibido ningún tipo de ayuda económica
para la elaboración del original ni tampoco mantiene ninguna
forma de relación económica que se pudiera considerar un confl icto
de intereses. El Dr. Taillac es director médico del departamento de
bomberos de West Valley City, Utah.
El Dr. Doyle comenzó a ejercer en la University of Wisconsin Division
of Emergency Medicine el 1 de agosto de 2007.
Dirección para correspondencia y solicitud de separatas: Gerard S.
Doyle, MD, MPH, Division of Emergency Medicine, Department
of Medicine, University of Wisconsin Hospital F2/204CSC, 600
Highland Avenue, Madison, WI53792. Correo electrónico:medicine.wisc.edu>.
doi:10.1080/10903120801907570
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
364
cias sanitarias (TES). La razón de ello ha sido una experiencia
de carácter anecdótico en las últimas guerras,
en las que los torniquetes se han colocado en ocasiones
de manera innecesaria y se han mantenido durante
prolongados períodos, causando de esta manera isquemia
en los miembros, alteraciones musculares y nerviosas,
y gangrena, con necesidad de amputación. Sin
embargo, las experiencias más recientes relativas al uso
de los torniquetes por parte de profesionales sanitarios
militares bien entrenados, tanto en Estados Unidos
como en otros países, ha dado lugar a un entusiasmo
renovado por el uso de este instrumento en la asistencia
militar de emergencia. En los modernos campos de
batalla es posible salvar vidas mediante el uso apropiado
de los torniquetes en combinación con la evacuación
rápida de las víctimas hasta zonas de asistencia
defi nitiva. Los paralelismos con los sistemas de servicios
de emergencias médicas (SEM) modernos son obvios
y ha llegado el momento de reconsiderar el torniquete
como un instrumento valioso que puede salvar
la vida de los pacientes cuando es utilizado por los TES
actuales que actúan en el ámbito civil.
De la misma manera que cualquier otra forma de tratamiento
médico, los torniquetes se acompañan de
ciertos riesgos que son inherentes a su uso. Estas limitaciones
y complicaciones potenciales se deben abordar
antes de recomendar su uso más frecuente por parte
de los SEM civiles. Los buenos resultados obtenidos
recientemente con los torniquetes en el ámbito militar
no deberían dar lugar a un uso irracional y desenfrenado
de los torniquetes. Más aún, el uso de los torniquetes
por parte de TEM civiles bien entrenados y con una
actuación bajo protocolo puede constituir una herramienta
adicional de gran utilidad en el arsenal terapéutico
de los profesionales de las emergencias prehospitalarias,
dado que permiten solucionar problemas
difíciles relativos al control de las hemorragias en las
extremidades. Las actividades terroristas más recientes
han puesto en evidencia la utilidad de los torniquetes
en los contextos de desastres. Los desastres, tanto los
de origen natural como los causados por la mano del
hombre, pueden dar lugar a numerosas víctimas con
hemorragia. En las fases iniciales de estos incidentes
puede ser necesario que los profesionales de rescate
clasifi quen y atiendan a un elevado número de víctimas.
Sin embargo, el número de estos profesionales
puede ser insufi ciente para mantener durante el tiempo
necesario una presión directa sobre las heridas que
sangran de manera profusa. En estas circunstancias,
puede ser apropiado el uso temprano de un torniquete
bajo protocolo. Así, la estrategia del torniquete primario,
o estrategia de «lo primero el torniquete», puede
salvar vidas debido a que permite que los TES interrumpan
rápidamente las hemorragias en las extremidades,
atiendan a otras víctimas y vuelvan más adelante
para evaluar al paciente al que han aplicado
inicialmente el torniquete, con posibilidad de retirarlo
si las circunstancias son más «estables». Éste es el modelo
que está demostrando salvar vidas en los campos
de batalla de Irak y Afganistán, y que también se debería
considerar para su aplicación por parte de los TES
que actúan en el contexto civil.
En este artículo se recoge una revisión de la bibliografía
médica centrada en la historia, la fi siología y las
complicaciones de los torniquetes, su uso actual y
las alternativas que hay para el control de las hemorragias.
Más adelante, se aborda el uso de los torniquetes
en la asistencia prestada por los SEM en el ámbito civil.
A continuación, se exponen las razones por las que los
TES pueden aplicar con seguridad y facilidad estos dispositivos
en las situaciones que no se contemplan adecuadamente
por los protocolos actuales. Finalmente, se
propone que los SEM civiles y los organismos relacionados
con el cumplimiento de la ley deberían ampliar
las indicaciones para el uso de los torniquetes bajo protocolos
específi cos.
Historia
Desarrollo y usos iniciales2
El origen del torniquete fue consecuencia de la necesidad
de control de la hemorragia durante las amputaciones
quirúrgicas realizadas por los cirujanos en el campo
de batalla, y su uso se conoce ya desde la antigua Roma.
A Ambrose Pare (aproximadamente, 1510-1590) se le
atribuye la autoría del término torniquete y también la
primera recomendación para el uso quirúrgico de este
instrumento. Además, Pare realizó la primera modifi cación
conocida del torniquete: colocó un tornillo sobre el
vaso principal de una extremidad y lo apretó mediante
el incremento de la tensión sobre una correa circunferencial.
Aproximadamente, en el siglo xvii William Fabry
y Etienne Morel utilizaron un torno con giro sobre
un palo, con el objetivo de apretar aún más una banda
de constricción. Muchos de los diseños modernos incluyen
un dispositivo de torno para facilitar el ajuste de la
tensión.
Lister y Esmarch utilizaron torniquetes a mediados
del siglo xix para introducir la cirugía «sin sangre». Los
avances tecnológicos hicieron que Gushing abandonara
los diseños originales del torniquete e introdujera en
1904 un torniquete neumático. Este modelo de torniquete
se podía aplicar y retirar con mayor facilidad, y
permitía la aplicación de una presión más uniforme sobre
el miembro, en comparación con los modelos anteriores.
A mediados del siglo xx el uso de torniquete se
convirtió en una medida rutinaria en la cirugía sobre
las extremidades para la obtención de «campos quirúrgicos
sin sangre».
El torniquete en los primeros auxilios
El uso del torniquete en el campo de los primeros auxilios
ha sido controvertido a lo largo de muchas genera-
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 365
ciones. Los torniquetes han estado incluidos durante
mucho tiempo en los equipos de primeros auxilios,
aunque muchos cirujanos que los utilizan de manera
entusiasta en sus intervenciones quirúrgicas han suscrito
el principio de que «el torniquete no desempeña ninguna
función como elemento de primeros auxilios»2. Se
consideraba que los profesionales asistenciales civiles
no eran capaces de utilizar con seguridad o efi cacia este
dispositivo, y también han existido experiencias militares
previas de lesiones causadas por el uso inapropiado
del torniquete en miembros con hemorragia3. Los manuales
más recientes de la American Heart Association
y la Cruz Roja Norteamericana refl ejan esta fi losofía.
A pesar de que reconocen el papel clave que desempeñan
los torniquetes en el control de la hemorragia, las
directrices de primeros auxilios del National First Aid
Science Advisory Board correspondientes a 2005 recomiendan
únicamente el uso de medidas de compresión
directa y de vendajes de compresión (con vendas elásticas)
para la interrupción de la hemorragia, antes de que
acudan los profesionales del SEM4.
Consideraciones militares
El torniquete tiene una rica tradición histórica en la medicina
militar, a diferencia de lo que ocurre con el uso
de este instrumento en el ámbito civil. Los torniquetes
fueron incluidos en los equipos quirúrgicos de la guerra
civil norteamericana5 y la falta de aplicación de un
torniquete a un general del ejército confederado pudo
haber infl uido en el resultado de la guerra y, por tanto,
en la historia estadounidense6. Paradójicamente, es posible
que la ambivalencia respecto al torniquete se originara
en esta misma guerra: la colocación de un torniquete
durante un período prolongado hasta la asistencia
defi nitiva dio lugar con frecuencia a complicaciones
sistémicas graves. Este hecho hizo que algunos cirujanos
de aquella época consideraran que era más seguro
dejar que el miembro sangrara, más que colocar un torniquete
sobre él7.
Los torniquetes han constituido un elemento estándar
en los equipos de medicina militar, aunque también
ha habido un rechazo a utilizarlos, excepto en las
circunstancias más extremas. En la década de los sesenta
hubo incluso iniciativas para eliminarlos de los equipos
médicos y de los currículos formativos de los profesionales
de la sanidad militar2.
Mabry describe un ciclo en el que el torniquete fue
inicialmente bienvenido en el ámbito militar, aunque al
poco tiempo perdió popularidad debido a la percepción
de su utilización inadecuada, al mismo tiempo
que muchas personas que podrían haber sido salvadas
fallecieron a consecuencia de hemorragias potencialmente
controlables7. Este ciclo se ha repetido hasta que
el análisis de los datos de mortalidad correspondientes
a la guerra de Vietnam dio lugar a un interés renovado
por el uso del torniquete. En este análisis se señaló que
se podría haber evitado un porcentaje importante de
víctimas de combate en el caso de que se hubiera utilizado
un torniquete. En uno de los estudios realizados a
este respecto, se estimó que la aplicación apropiada y a
tiempo de un torniquete habría salvado la vida de 105
(38%) de un conjunto de 277 soldados que fallecieron
debido a hemorragias arteriales en las extremidades8.
La experiencia más reciente ha reforzado esta tendencia
hacia el uso más liberal del torniquete en el
contexto militar9-11. Las técnicas modernas de combate
dan lugar a tasas elevadas de traumatismos en las extremidades,
lo que —en combinación con el reconocimiento
de que muchas de las personas que fallecen
por heridas en el combate podrían haber sobrevivido
si se hubiera utilizado un torniquete para interrumpir
la hemorragia— constituye el fundamento para el uso
del torniquete en las condiciones modernas de combate12.
Sebesta, que ha detallado su experiencia como cirujano
en un hospital militar de apoyo de combate,
señala que «los torniquetes representan un tratamiento
esencial, en función de la experiencia más reciente
obtenida en Irak»9.
Este fundamento queda reforzado adicionalmente
por las circunstancias en las que tiene lugar una parte
importante de la asistencia prehospitalaria durante un
confl icto militar. Las acciones hostiles realizadas por el
enemigo, las condiciones ambientales desfavorables,
los tiempos frecuentemente prolongados de traslado
de las víctimas a los puestos de asistencia avanzada, la
austeridad de la logística, y la existencia de víctimas
múltiples en un contexto de capacidades limitadas de
clasifi cación y de tratamiento son todos ellos elementos
que apoyan el uso oportuno de los torniquetes. Hay
que tener en cuenta que en algunas ocasiones, poco frecuentes,
estas condiciones se dan también en los contextos
civiles en los que actúan los SEM.
En la actualidad, los cuerpos de la armada y de infantería
de marina estadounidenses incluyen torniquetes
en los equipos individuales de primeros auxilios de
soldados e infantes de marina, y forman a estos combatientes
para que los puedan utilizar adecuadamente13,14.
El recordatorio que se utiliza en el contexto del soporte
vital traumatológico prehospitalario (SVTPH) de la armada
es actualmente «MARCH» (hemorragia masiva
[massive bleeding], vía respiratoria [airway], respiraciones
[respirations], circulación [circulation] y traumatismo
craneoencefálico [head Injury]), más que el de
«ABC» (vía respiratoria [airway], respiración [breathing]
y circulación [circulation]), en reconocimiento del hecho
de que la amenaza principal para la supervivencia en
el campo de batalla es la hemorragia masiva y que este
problema se debe atender de manera rápida9.
No obstante, a pesar de los cambios introducidos, según
un informe relativo a la guerra de Irak, la aplicación
correcta de un torniquete hubiera permitido evitar
más del 50% de los fallecimientos debidos a una hemorragia
aislada en una de las extremidades11. No se sabe
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
366
el número de pacientes con lesiones multisistémicas en
los que se colocaron torniquetes, ni tampoco si esta intervención
mejoró o empeoró su evolución15. La realización
de nuevas revisiones acerca del uso del torniquete
en los escenarios de combate permitiría documentar
con mayor detalle estos resultados.
Uso del torniquete por parte de los SEM
en el contexto civil
Ha existido una tendencia hacia la liberalización del
uso del torniquete en los sistemas SEM civiles, aunque
no sin controversia. En la actualidad, la mayor parte de
los sistemas SEM todavía utiliza el torniquete como último
recurso, bajo protocolos que recomiendan la compresión
directa, el vendaje compresivo, la aplicación de
puntos de presión, la elevación y la aplicación de frío
como medidas principales de tratamiento de las hemorragias
graves en las extremidades. De estas medidas,
solamente la compresión directa se puede recomendar
en función de la evidencia existente4. La declaración de
consenso más reciente de la National Association for
EMS Physicians relativa al cuidado de las heridas en
las situaciones de retraso o prolongación del traslado
de la víctima recomienda el uso de torniquete solamente
en casos de amputación16.
A pesar de la amplia experiencia con los torniquetes
que hay en los servicios médicos militares estadounidenses
y de otros países, los sistemas docentes más recientes
de los SEM civiles no han aceptado de manera
plena este instrumento que puede salvar las vidas de
las víctimas17. Así, muchos sistemas SEM no permiten
que sus tripulaciones lleven torniquetes consigo. Por
desgracia, este hecho puede obligar a la improvisación
de un torniquete en circunstancias en las que es necesario
su uso. Los torniquetes improvisados tienen una
menor posibilidad de ser efi caces10 y también se acompañan
de una incidencia mayor de complicaciones
neurovasculares.
La experiencia positiva con los torniquetes en el
campo de batalla es un dato prometedor en lo relativo
a la asistencia traumatológica que prestan los SEM civiles:
los protocolos militares modernos relativos al
uso de los torniquetes se pueden incorporar con facilidad
en los sistemas de SEM civiles.
Fisiología, complicaciones y uso seguro
de los torniquetes
Fisiología
Los torniquetes arteriales actúan a través de la compresión
del músculo y de otros tejidos que rodean a las
arterias de las extremidades, lo que hace que se produzca
un colapso de la luz de dichas arterias con interrupción
del fl ujo distalmente al torniquete. La tensión
o la fuerza necesarias para que un torniquete comprima
la arteria depende del tamaño de la extremidad y
de la anchura del propio torniquete. En general, cuanto
mayor es las circunferencia de una extremidad, mayor
es la tensión que es necesario aplicar18. Característicamente,
para una tensión dada, los torniquetes más
anchos son más efi caces para interrumpir el fl ujo sanguíneo
arterial, en comparación con los torniquetes estrechos19.
Complicaciones
El torniquete es un método bien aceptado para la cirugía
«sin sangre» de las extremidades, aunque se ha asociado
a complicaciones locales y sistémicas (tabla 1). El
uso quirúrgico temprano de los torniquetes dio lugar
al reconocimiento de que el diseño inadecuado del torniquete
o su aplicación excesivamente prolongada
(más de 1,5-2 h) podía causar lesiones musculares, nerviosas
y vasculares, con un síndrome denominado parálisis
del torniquete. Además, también es conocida la
lesión isquémica irreversible del miembro en los casos
en los que el torniquete se mantiene colocado durante
más de 6 horas; en estas circunstancias se recomendó
inicialmente la amputación del miembro por encima
del nivel del torniquete, en lo que todavía constituye
un principio quirúrgico básico2.
El tiempo de aplicación del torniquete (es decir, el tiempo
total durante el que se puede interrumpir con seguridad
el fl ujo sanguíneo arterial distalmente al torniquete)
es un aspecto controvertido. La evidencia obtenida
en estudios realizados con animales de experimentación
demuestra que el uso de un torniquete durante
tan sólo unos pocos minutos induce alteraciones en la
fi siología muscular y nerviosa, así como también efectos
sistémicos. En estos estudios se demostró que al
cabo de 1 h no había evidencia de lesión muscular,
Tabla 1. Posibles complicaciones por el uso de torniquetesa
Locales Sistémicas
Edema y rigidez en el
postoperatorio
Aumento de la presión venosa
central
Retraso en la recuperación
de la fuerza muscular
Hipertensión arterial
Neuropraxia por compresión Descompensación
cardiorrespiratoria
Hematoma en la herida Infarto cerebral
Infección de la herida Alteraciones en el equilibrio
acidobásico
Lesión vascular directa Rabdomiólisis
Necrosis ósea y de los tejidos
blandos
Trombosis venosa profunda
Síndrome compartimental Dolor por el torniquete
Síndrome de la respuesta
infl amatoria sistémicab
Fibrinólisisc
Se recogen las complicaciones de los torniquetes quirúrgicos publicadas en
la bibliografía quirúrgica.
aReferencia 20.
bReferencia 31.
cReferencia 32.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 367
mientras que al cabo de 2 h de isquemia se produjo una
elevación de las concentraciones de ácido láctico y de
creatina fosfocinasa, lo que sugiere la presencia de lesión
muscular21.
La mayor parte de las directrices quirúrgicas y la mayoría
de los resultados obtenidos en estudios de tipo
clínico recomiendan un tiempo operativo de torniquete
no superior a los 60-90 min con el objetivo de que el
uso de este método sea seguro. Un límite alto del tiempo
de torniquete que se puede considerar como una
«guía útil» es el de 2 h20. Los pacientes de edad avanzada,
con enfermedades vasculares y con lesiones traumáticas
muestran un riesgo mayor de complicaciones,
incluyendo las lesiones nerviosas y musculares. Se han
observado lesiones nerviosas al cabo de tan sólo 30 min
de tiempo de torniquete. El músculo, especialmente el
que queda directamente por debajo del torniquete,
muestra lesiones al cabo de 1 h, aunque la mionecrosis
real parece tener lugar solamente a partir de las 3 h22. El
denominado síndrome postorniquete (debilidad, parestesias,
palidez y rigidez) es frecuente, aunque suele desaparecer
al cabo de aproximadamente 3 semanas23.
La experiencia militar reciente apoya la seguridad de
estos tiempos de torniquete breves en los pacientes
atendidos en el contexto prehospitalario9-11. Chambers
et al consiguieron el rescate del miembro en 11 de
14 (79%) pacientes con lesiones arteriales, a pesar de un
tiempo de torniquete total promedio de 2 h24.
Todas las complicaciones conocidas de los torniquetes
parecen empeorar con los tiempos de torniquete
prolongados. Por desgracia, la tradición ha hecho que,
una vez colocados, los torniquetes se dejan en su posición
hasta que son retirados por un médico. Posiblemente,
esta medida se aplicó inicialmente debido a
que el afl ojamiento y la apretadura repetidos de un
torniquete dan lugar a un incremento de la pérdida de
sangre. A pesar de que estos «intervalos de reperfusión
» son controvertidos (se exponen con detalle más
adelante), el protocolo que proponen los autores de
este artículo (avalado por la doctrina militar actual)
recomienda que los TES lleven a cabo una revaluación
de la necesidad del mantenimiento del torniquete y de
su posible retirada antes de llegar con la víctima al
hospital.
El uso del torniquete también puede dar lugar a complicaciones
venosas, tales como el empeoramiento de
una hemorragia venosa o la tromboembolia venosa
(TEV). Una de las críticas principales que han recibido
los torniquetes es que, si no se aplican adecuadamente,
los torniquetes pueden incrementar realmente la
hemorragia al ocluir el retorno venoso en pacientes en
los que no se ha conseguido una interrupción completa
del fl ujo arterial. La trombosis se puede deber a la estasis
venosa durante el uso del torniquete. Más tarde,
antes o después del uso del torniquete, los coágulos
formados pueden presentar embolia hacia la circulación
pulmonar. La función de los torniquetes respecto
a la inducción de trombosis venosa y embolia pulmonar
no ha sido aclarada. Se ha señalado que el uso del
torniquete durante la cirugía incrementa la incidencia
de TEV; sin embargo, otros autores han señalado que
esta complicación es consecuencia de la propia cirugía,
más que del uso del torniquete25-27.
Los vendajes elásticos o de compresión también han
sido criticados debido a que pueden incrementar la hemorragia
y la incidencia de estasis venosa y TEV. Una
desventaja adicional es el hecho de que si se colocan
con demasiado celo se pueden convertir en un torniquete
arterial encubierto.
Otra complicación del uso del torniquete ha sido el
síndrome compartimental. En la mayor parte de los casos
se ha considerado que este síndrome se debe a la
lesión que obliga al uso de un torniquete, más que al
uso del torniquete en sí mismo, excepto en las situaciones
de isquemia inducida por la aplicación excesivamente
prolongada de un torniquete (más de 3 h) o de
aplicación de un torniquete con una compresión excesiva23.
El mantenimiento de un torniquete durante un período
excesivo puede dar lugar a alteraciones sistémicas
del equilibrio acidobásico. La isquemia en el miembro
causa acidosis láctica en los tejidos distales al
torniquete. Tras la liberación del torniquete, la reperfusión
de la extremidad transporta el ácido láctico y los
radicales libres hacia la circulación central, un síndrome
que se denomina lesión por isquemia-reperfusión
(ischemia-perfusion injury). La hiperpotasemia y la acidosis
sistémica pueden dar lugar a arritmias cardíacas,
entre otros problemas. La experiencia clínica relativa a
los efectos metabólicos sistémicos que conlleva la liberación
del torniquete es contradictoria y puede depender
de la técnica anestésica. En un estudio no se demostró
ninguno de estos resultados tras un tiempo de
torniquete de 1-3 h, en un grupo de ancianos intervenidos
mediante cirugía ortopédica28, mientras que en
otro estudio se observaron modifi caciones signifi cativas
en el pH, la presión del oxígeno en sangre arterial
(PaO2), la presión del dióxido de carbono en sangre arterial
(PaCO2) y las concentraciones arteriales de lactato
y potasio tras la liberación del torniquete29.
Hay evidencia plena de la aparición de hipertensión
y del incremento de la presión venosa central tras la
aplicación del torniquete durante la cirugía, aunque estas
complicaciones podrían estar relacionadas con la
propia intervención: la elevación y la compresión de
la extremidad para crear un campo quirúrgico sin sangre
dan lugar a la autotransfusión de la sangre de la
extremidad hacia la circulación central30. Esta eventualidad
no es frecuente cuando el torniquete se utiliza en
el escenario de un accidente.
Otras modifi caciones sistémicas, como la aparición
de una respuesta infl amatoria sistémica y de un incremento
de la actividad fi brinolítica, parecen ser transitorias
y carentes de signifi cación clínica31,32.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
368
El dolor asociado al torniquete es un problema importante.
Algunos autores han señalado que los torniquetes
pueden causar un «dolor atroz»33 a pesar de su
aplicación apropiada. Sin embargo, en un estudio se
observó que un grupo de voluntarios conscientes y no
anestesiados en los que se colocaron torniquetes hinchados
hasta 100 mmHg por encima de su presión sistólica,
toleraron el torniquete durante 25 min en su antebrazo
y durante 18 min en la parte superior del
brazo34. No se ha demostrado que las presiones inferiores,
sufi cientes únicamente para interrumpir la hemorragia,
se puedan tolerar durante más tiempo. Quizá, a
consecuencia de su mayor circunferencia, las extremidades
inferiores muestran tiempos promedio de tolerancia
al dolor superiores, de alrededor de 30 min35. No
obstante, es evidente que en la mayor parte de los pacientes
conscientes en los que se utiliza un torniquete
es necesaria la administración de un analgésico36.
Uso prehospitalario seguro
El uso prehospitalario seguro de un torniquete depende
de diversos factores y está recogido en protocolos
específi cos y de carácter conservador que defi nen sus
indicaciones, los métodos de aplicación y retirada, y
los tiempos de mantenimiento o aplicación. Al igual
que en otros contextos, la formación regular y protocolizada
de los profesionales de la asistencia prehospitalaria
es clave. El perfi l de los protocolos seguros y efectivos
relativos al uso prehospitalario del torniquete se
puede extrapolar a partir de la importante experiencia
reciente que hay con estos dispositivos, tanto en el contexto
quirúrgico como en el ámbito militar.
Los factores básicos relativos al uso seguro del torniquete
son: diseño del torniquete, zona de aplicación,
tensión con la que se aplica y tiempo de aplicación.
En lo que se refi ere al diseño del torniquete, es bien
conocido el hecho de que los torniquetes más anchos y
con bordes redondeados (más que fi nos) son mejores
para limitar la lesión de las estructuras subyacentes. El
torniquete se debe fabricar con un material uniforme y
liso, y se sabe que los refuerzos de alambre predisponen
a la aparición de lesiones vasculares directas debido
a que bajo los propios alambres tiene lugar la aplicación
desigual de la presión37. En lo relativo al
torniquete neumático, teóricamente es ideal el manguito
utilizado para determinar la presión arterial debido
a que aplica una presión uniforme sobre una superfi
cie grande. Sin embargo, su uso práctico está
limitado en cierta medida por su tamaño y su peso, así
como por la imposibilidad de mantenimiento de presiones
elevadas durante períodos prolongados. También
es difícil colocar con seguridad este tipo de manguito
sobre un muñón residual corto, en los casos de
amputación traumática.
En la mayoría de los manuales quirúrgicos se recomienda
la colocación del torniquete en la parte más
gruesa del miembro, con objeto de maximizar la cantidad
de tejido sobre el que se aplica la presión, minimizando,
al mismo tiempo, la presión necesaria para interrumpir
el fl ujo arterial y, por tanto, el riesgo de lesión
de la piel, el músculo, los nervios y los vasos subyacentes.
Esta medida también puede limitar el dolor asociado
al uso del torniquete, aunque en algunos estudios
no se ha llegado a esta conclusión33,38.
En cualquier caso, los profesionales de los SEM han
sido formados tradicionalmente para colocar el torniquete
inmediatamente por encima de la lesión, evitando
siempre su aplicación sobre una articulación39. Esta
recomendación de una colocación más distal procede,
probablemente, de la preocupación por la necesidad de
una amputación tras el tratamiento defi nitivo. El objetivo
es el de preservar la mayor longitud posible del
miembro. Sin embargo, cuando el diseño del torniquete
y el tiempo de su aplicación son los apropiados, es
preferible la colocación más proximal en la porción
más voluminosa de la extremidad debido a que se acelera
la aplicación, se minimiza la lesión por compresión
de los tejidos subyacentes y disminuye la posibilidad
de que aparezcan múltiples puntos de hemorragia en
zonas distales. Cuando se aplica un torniquete hay que
utilizar la presión efectiva menor con objeto de minimizar
las complicaciones isquémicas subyacentes. El
torniquete sólo se debe apretar hasta la presión necesaria
para detener la hemorragia.
No hay ningún fundamento para aplicar un torniquete
oclusivo en forma de un vendaje con presión
alta, colocándolo directamente sobre el vendaje de una
herida, debido a que no va a actuar de manera efectiva
sobre el fl ujo arterial de la herida en esta localización.
Sin embargo, utilizado con un objetivo no oclusivo, se
puede aplicar un torniquete de manera efectiva para
incrementar la compresión de un vendaje y mantenerlo
fi jo en su localización, tal como se ha sugerido en una
revisión reciente relativa al uso del torniquete40.
Algunos autores han intentado prolongar el tiempo
de torniquete mediante el uso de los denominados
«intervalos de reperfusión». A pesar de que se recogen
en algunos manuales muy populares de primeros
auxilios en la naturaleza41,42, estos intervalos carecen
de valor práctico en los escenarios prehospitalarios. Se
ha demostrado clínicamente que los intervalos de reperfusión
reducen las complicaciones únicamente
cuando la perfusión se restablece durante 30 min o
más43. Así, para ser efi caces respecto a la disminución
de las complicaciones isquémicas, también tendrían
que facilitar una exsanguinación lenta. Una sugerencia
interesante para reducir la lesión de los tejidos situados
directamente bajo el dispositivo es el uso de
2 torniquetes adyacentes con uso alternante de uno y
otro44.
Cualquier forma de uso de un torniquete debe quedar
bien documentada y se tiene que comunicar en los
procedimientos de trasferencia asistencial. De esta ma-
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 369
nera disminuye la posibilidad de que los profesionales
asistenciales que reciben al paciente puedan pasar por
alto la presencia de un torniquete y mantenerlo así inadvertidamente
durante un período prolongado. El
tiempo de aplicación debe quedar registrado en la etiqueta
de clasifi cación o bien escrito físicamente en la
piel de la víctima, para lo cual se ha sugerido utilizar la
frente del paciente. En las tarjetas de clasifi cación hay
que anotar cuidadosamente que una víctima es portadora
de un torniquete y también el momento en el que
se colocó, así como también en el formulario 1380 DD
fi eld medical card actual. Uno de los primeros defensores
del torniquete recomendó que las víctimas que permanecen
inconscientes reciban instrucciones para decir a
todos los profesionales que les atienden que son portadoras
de un torniquete45. Por esta misma razón, los torniquetes
no se deben cubrir nunca. Hay pruebas de
que el enfriamiento de una extremidad en una zona
distal al torniquete puede reducir las complicaciones46.
La colocación de una manta sobre un torniquete puede
ser doblemente perjudicial, tanto por el hecho de que
calienta la extremidad isquémica como por el hecho de
que difi culta la visualización del torniquete. Lo mejor
es dejar la extremidad descubierta, excepto en situaciones
en las que la temperatura exterior conlleve un riesgo
de lesión directa por frío. Si fuera posible, también
se debe colocar en la zona del torniquete algún tipo de
marcador o señal de color brillante.
Idealmente, el torniquete se debe haber fabricado
con este objetivo. Los torniquetes improvisados tienden
a aplicar una presión desigual y a menudo poseen
bordes cortantes, lo que incrementa el riesgo de lesión
tisular subyacente. Son ejemplos de torniquete improvisados
no idóneos los cinturones y correas de características
similares, que pueden introducirse en la piel y
lesionarla directamente. Los fulares (es decir, los vendajes
de confi guración triangular) y los vendajes elásticos
(p. ej., los vendajes ACE®) pueden apelotonarse
cuando son apretados con un mecanismo de torno47. A
pesar de que estos dispositivos improvisados a menudo
se recomiendan en los manuales de primeros auxilios,
se debe evitar su uso a menos que no haya ninguna
otra opción para detener la hemorragia.
Finalmente, el aspecto más importante se refi ere a la
minimización del tiempo de torniquete. En la mayor
parte de los casos, esto quiere decir el traslado rápido
del paciente a un nivel asistencial superior. La comunicación
al responsable del traslado en un accidente
con víctimas en masa de la presencia de pacientes con
un torniquete puede facilitar la prioridad del traslado
de éstos a un hospital. En nuestro protocolo no se aplica
a ningún paciente con torniquete un código de clasifi
cación inferior al de «amarillo». Además, se pueden
utilizar protocolos específi cos para eliminar los torniquetes
en los que, tras una revaluación posterior, se
determina que ya no son necesarios para el control de
la hemorragia.
Alternativas al torniquete
Vendajes compresivos
Los vendajes compresivos son adecuados para la interrupción
de la mayor parte de los casos de hemorragia,
tanto si ésta se origina en las extremidades como en
otras partes del cuerpo. Uno de los vendajes compresivos
comercializados que ya son utilizados por los militares
con este objetivo es el denominado «vendaje israelí
». Otros vendajes compresivos puede ser improvisados
con grandes cantidades de gasa y con una venda elástica
que se enrolla alrededor del miembro herido, como
se describe en un manual SVTPH reciente39. Estos vendajes
actúan sobre el principio de aplicar una compresión
para reducir el fl ujo de sangre a través de los vasos
lesionados (principalmente capilares y venas) al tiempo
que constituyen un «armazón» sobre el que se puede
coagular la sangre. Como ya se ha mencionado previamente,
se puede utilizar un torniquete colocado cuidadosamente
para comprimir de manera estrecha un vendaje
de forma que actúe como un vendaje compresivo,
pero solamente cuando la presión que ejerce no es sufi -
ciente para ocluir el fl ujo arterial o bien para incrementar
la hemorragia venosa distal.
La experiencia con los vendajes compresivos demuestra
que, cuando los aplican profesionales experimentados,
son útiles para interrumpir todas las «hemorragias
de grado moderado» y la mayor parte de las
«hemorragias profusas» (81%), según los resultados
obtenidos en un estudio. En este estudio también se necesitó
un torniquete en un paciente con «hemorragias
profusa»48.
Una desventaja importante de este tipo de vendaje es
el hecho que para su aplicación se requiere bastante
tiempo, y también el hecho de que a menudo requiere
más de «un par de manos». Además, debe ser revaluado
con frecuencia para comprobar que se ha interrumpido
realmente la hemorragia, lo que requiere el acceso
a la zona del vendaje y también el uso de una fuente de
luz. Es previsible que haya circunstancias en las que no
sea posible efectuar estas comprobaciones, y que tampoco
haya el tiempo o el personal necesarios para realizarlas.
Por el contrario, una vez colocados y apretados
para interrumpir la hemorragia, es muy poco probable
que los torniquetes modernos pierdan su efectividad.
Sin embargo, tras la reanimación puede ser necesario
una nueva apretadura del torniquete si la presión arterial
de la víctima aumenta en grado sufi ciente como
para dar lugar a un fl ujo distal36.
La autoaplicación de un vendaje compresivo adecuado
puede ser extremadamente difícil, si no imposible, y
ciertamente lleva mucho tiempo. Los torniquetes modernos,
incluyendo el modelo utilizado preferentemente
en el ámbito militar, han sido diseñados específi
camente para su autoaplicación con una sola mano. El
objetivo es la autoaplicación rápida para permitir que
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
370
la víctima pueda continuar su misión, en el caso de que
sea capaz de hacerlo físicamente.
Finalmente, puede ser difícil o imposible colocar
adecuadamente los vendajes compresivos sobre miembros
que han sufrido una amputación parcial o completa.
En resumen, los vendajes compresivos son instrumentos
excelentes para el control de la mayor parte de
las causas de hemorragia, pero no se pueden utilizar
con facilidad en circunstancias en las que hay limitaciones
de tiempo y de personal, tras la amputación o en
los casos en los que se requiere la autoaplicación. En
estas situaciones es mucho más fácil y efectivo el uso
de un torniquete.
Agentes hemostásicos tópicos
Los agentes hemostásicos tópicos se desarrollaron
como respuesta a la demostración de que la hemorragia
incontrolada es una fuente importante de mortalidad
prevenible en los contextos de combate. Las fuerzas
armadas estadounidenses han utilizado varios de
estos agentes en acciones de combate recientes en todo
el mundo49 y han publicado sus ventajas e inconvenientes
en la bibliografía médica50-52.
A pesar de que pueden ser elementos complementarios
útiles, los agentes hemostásicos no son tan sencillos
de utilizar ni tan efi caces como los vendajes compresivos
o los torniquetes. La experiencia en modelos animales
ha demostrado que muchos agentes hemostásicos
simplemente no actúan con la rapidez o la efi cacia necesarias
para interrumpir las hemorragias profusas51. HemCon
es un vendaje de gasa impregnada con chitosán,
un producto extraído del caparazón de las gambas y
que facilita la coagulación. Aunque en la guerra de Irak
se consideró que este vendaje había tenido utilidad para
la hemostasia en los heridos, la mayor parte de los casos
en los que se utilizó correspondió a hemorragias venosas52.
Otro agente hemostásico, QuikClot, ha dado lugar
a quemaduras y otras complicaciones en los tejidos
blandos adyacentes cuando se ha utilizado en la forma
en polvo comercializada inicialmente51. Se ha señalado
que una nueva formulación de este último producto no
da lugar a dicha complicación.
Las heridas pequeñas y profundamente penetrantes,
como las causadas por las balas, también son problemáticas
en lo que se refi ere a los agentes hemostásicos
tópicos, que se deben recortar o modifi car de alguna
otra manera y colocados sobre las heridas en contacto
directo con las zonas de hemorragia para conseguir la
hemostasia. En el caso del vendaje HemCon, para que
el vendaje tuviera efectividad era necesaria su colocación
bajo visión directa, incluso las heridas grandes «en
cavidades», inmediatamente por encima de la zona de
hemorragia51. Finalmente, hay que tener en cuenta que,
con excepción de QuikClot, todos estos agentes hemostásicos
son caros y perecederos. Los problemas señalados
limitan la utilidad de estos agentes y los convierten
en elementos de tipo complementario, más que en tratamientos
primarios de las hemorragias que tienen lugar
en las extremidades a consecuencia de situaciones
de desastre o de otros problemas atendidos por los sistemas
SEM50.
Agentes hemostásicos sistémicos
En el pasado reciente se han desarrollado y utilizado
de manera preliminar agentes hemostásicos sistémicos
que potencian la coagulación, especialmente en los pacientes
con politraumatismo y que presentan hipotermia,
alteraciones de la coagulación y acidosis. Por
ejemplo, el concentrado de factor Vila se ha utilizado
de manera frecuente y con buenos resultados por parte
de los equipos quirúrgicos en Afganistán e Irak9,53.
Las publicaciones relativas al uso hospitalario específi
co de estos agentes son escasas o nulas54. En la mayor
parte de los casos, estos agentes se han utilizado en
pacientes con hemorragias cavitarias o viscerales, más
que externas, y la posibilidad de su aplicación en las
lesiones de las extremidades es desconocida. Además,
los agentes actuales son prohibitivamente caros para
su uso sistemático por parte de los sistemas SEM y en
las situaciones de desastre.
Recomendaciones para el uso de
torniquetes en los sistemas SEM civiles
Sistemas SEM tácticos y policía
Los profesionales de los sistemas SEM tácticos (SEMT),
que generalmente son profesionales de la emergencia
prehospitalaria, actúan como apoyo de los equipos de
armas y tácticas especiales (SWAT, special weapons and
tactics) o de los equipos de operaciones especiales que
desempeñan su trabajo en el contexto de muchos organismos
policiales civiles, desde el nivel municipal hasta
el nivel federal. La mayor parte de estos profesionales
procede de sistemas SEM civiles y han sido formados
en la tradición de evitar los torniquetes. Las tendencias
actuales en el contexto de la policía, especialmente en
lo que se refi ere a su impacto sobre las operaciones
SWAT, exige una revaluación de la idoneidad de la
aplicación de las prácticas habituales de los sistemas
SEM civiles a los entornos policiales y de los SEMT. Los
incidentes civiles con armas de fuego se están convirtiendo
cada vez más en operaciones de envergadura
militar.
Las armas de estilo militar, con proyectiles grandes y
de alta velocidad, han proliferado durante los últimos
años y se han convertido en las armas preferidas por
las mafi as, los trafi cantes de drogas y los grupos terroristas.
Ya no es posible asumir que la policía puede
«desarmar» con facilidad a los sospechosos a los que
debe detener.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 371
En coincidencia con el cambio en la naturaleza de estas
armas ha tenido lugar también el cambio en las heridas
y las lesiones causadas por su uso. De la misma
manera que los militares actuales, la policía utiliza característicamente
elementos de blindaje corporal con el
objetivo de reducir en la medida de lo posible el incremento
de los riesgos a los que se enfrenta en relación
con los sospechosos fuertemente armados. Al tiempo
que han reducido el riesgo de fallecimiento o de lesiones
graves por heridas en el torso, estos blindajes o chalecos
blindados no han disminuido el número ni la gravedad
de las lesiones en las extremidades como posible
causa de muerte en los altercados de ámbito urbano55.
En 1997, 2 ladrones de banco fuertemente armados y
con chalecos antibalas trajeron de cabeza a la policía de
Los Angeles hasta que pudieron ser heridos mortalmente.
Uno de los policías que participó en la operación
sufrió una herida en el muslo que dio lugar a una
pérdida estimada del 40% de su volumen sanguíneo
total; el paciente perdió el conocimiento y casi llegó a
fallecer. Si él mismo se hubiera aplicado un torniquete
habría podido interrumpir la hemorragia y quizá incluso
habría podido seguir apoyando la misión en la
que participaba.
Las armas utilizadas por la policía en respuesta a los
delincuentes violentos también podrían generar circunstancias
en las que se podría demostrar la utilidad
del torniquete. Un forense médico señaló que uno de
los delincuentes que participaron en el incidente que
se acaba de describir falleció debido a heridas en el
muslo que causaron exsanguinación. El personal de
los sistemas SEM civiles careció de la capacidad o de la
voluntad necesarias para acceder al escenario de este
incidente56. La familia del sospechoso demandó al
ayuntamiento de Los Angeles por su «notoria» falta de
asistencia. La aplicación de un torniquete en estas circunstancias,
quizá incluso de un torniquete ofrecido a
la víctima con instrucciones para que se lo colocara
ella misma, podría haber salvado la vida de esta persona57.
Más allá de las armas de fuego, el uso de explosivos
y otros elementos por parte de los terroristas está desdibujando
la distinción entre los confl ictos militares y
los escenarios delictivos civiles. Las estadísticas del Bureau
of Alcohol, Tobacco, Firearms and Explosives
(ATF) y del Federal Bureau of Investigation (FBI) demuestran
que, incluso antes de que las bombas de
Oklahoma City y los sucesos del 9 de septiembre hicieran
que el terrorismo se convirtiera en una preocupación
máxima en Estados Unidos, ya se había producido
un elevado número de explosiones por motivos tanto
delictivos como «de diversión»58,59.
El modelo civil tradicional de asistencia al politraumatizado,
ejemplifi cado por el concepto de la «hora de
oro», va a quedar desdibujado con estos cambios. Los
fallecimientos debidos a armas y explosivos de tipo militar
muestran una distribución diferente en cuanto a su
cronología, en comparación con la experiencia civil
traumatológica más típica. La mayor parte de los fallecimientos
tiene lugar en las fases muy tempranas, antes
de la asistencia hospitalaria; muchos de ellos se deben a
exsanguinación60 y la hemorragia en las extremidades
es la causa principal de muerte en víctimas que podrían
haber sido salvadas12.
Todas estas consideraciones son argumentos a favor
del entrenamiento y el equipamiento de la policía
para que sus profesionales puedan utilizar torniquetes,
tanto sobre sí mismos como en otras personas, tal
como ocurre en las tropas militares que actúan en
vanguardia. Aunque la disponibilidad generalizada
de dispositivos de torniquete entre los «profesionales
civiles» puede parecer algo inquietante, tenemos que
destacar el hecho de que los soldados individuales
han sido capaces de utilizar con buenos resultados estos
dispositivos tanto sobre sí mismos como sobre
compañeros heridos15. Además, se considera justifi cado
que los profesionales de la policía especialmente
entrenados utilicen torniquetes sobre víctimas civiles
como parte de los primeros auxilios. Ya hay una experiencia
importante con la aplicación de cuidados de
primera respuesta por parte de los profesionales de la
policía, incluyendo la asistencia cardíaca mediante el
uso de desfi briladores externos automatizados. Los
policías también han sido entrenados para la realización
de tareas de clasifi cación de víctimas en los incidentes
con víctimas en masa61. No se han cumplido
los malos augurios iniciales respecto al grado de aceptación
de estas funciones por parte de los profesionales
de la policía62,63.
Clasifi cación de las víctimas en situaciones
de desastre y de víctimas en masa
Las lesiones aisladas de las extremidades que causan
exsanguinación también se observan en la práctica civil
de los sistemas SEM. Se han notifi cado casos de fallecimientos
prevenibles debidos a la incapacidad del
personal prehospitalario y de los profesionales hospitalarios
para interrumpir la hemorragia en un miembro.
En un estudio, el 57% de los pacientes que fallecieron
en el área metropolitana de Houston debido a un
traumatismo penetrante aislado en una extremidad,
presentaba hemorragia en una localización que hubiera
podido responder a la aplicación de un torniquete64.
Los acontecimientos del 11 de septiembre de 2001 demostraron
que el terrorismo mundial también puede
convertirse ahora en un incidente local. Con el terrorismo
llegan las armas de efectos masivos. A pesar de que
hasta el momento la atención principal se ha centrado
en las amenazas biológicas (como el carbunco), químicas
y nucleares/radiológicas, los ataques con armas
convencionales, explosivos y armas de fuego siguen
constituyendo «el tipo más frecuentes de ataque terrorista
en la historia moderna»65.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
372
Los datos relativos a las víctimas y las tendencias en
la mortalidad en relación con altercados civiles, especialmente
en lo que se refi ere a las explosiones, han reafi
rmado los argumentos a favor del uso de torniquetes
en el contexto asistencial prehospitalario: aproximadamente,
la mitad de las personas afectadas de gravedad
presenta lesiones penetrantes en las extremidades66.
Este incremento en los traumatismos de las extremidades
no se limita a los adultos, las víctimas pediátricas
de la violencia también muestran tasas elevadas de lesiones
penetrantes en las extremidades, en comparación
con las víctimas infantiles de «lesiones no relacionadas
con el terrorismo»67.
A través de sus efectos primarios, secundarios y terciarios,
los explosivos causan amputaciones totales,
amputaciones parciales y heridas penetrantes en las
extremidades de las personas afectadas por ellos. Las
experiencias recientes en Líbano68, Palestina69, Israel65,
Kosovo70, Bali71, Madrid72, Londres73 y otras zonas han
demostrado que se puede producir un elevado número
de víctimas con lesiones complejas, incluyendo mutilaciones
y amputaciones de extremidades, amputaciones
parciales y heridas causadas por proyectiles, además
de lesiones en la cabeza, la columna vertebral y los distintos
órganos.
Se ha destacado el hecho de que estos tipos de episodios
combinan los diferentes mecanismos de lesión
asociados característicamente a los combates militares
con los cortos intervalos entre la lesión y el traslado rápido
hacia zonas de tratamiento defi nitivo que tienen
lugar de forma característica en la experiencia traumatológica
civil74. En estas circunstancias, muchas víctimas
sólo requieren intervenciones muy sencillas por
parte de los profesionales de los sistemas SEM: el uso
de torniquetes durante breves períodos con objeto de
limitar la pérdida de sangre y un traslado rápido para
que el paciente pueda recibir una intervención que permita
salvar su vida.
El control de la hemorragia tiene utilidad para la supervivencia
de las víctimas75. Así, incluso en las que
sobreviven a pesar de una hemorragia masiva, la disminución
de las pérdidas de sangre y, por tanto, la preservación
de la capacidad vital de transporte de oxígeno,
reducen complicaciones como el síndrome de la
difi cultad respiratoria del adulto y el fracaso multiorgánico.
Un torniquete que interrumpe de manera completa
la hemorragia antes de la reanimación permite
maximizar la conservación de los hematíes.
Los profesionales que realizan la clasifi cación de las
víctimas o las tripulaciones de los sistemas SEM que
acuden a un episodio con víctimas en masa deben ser
capaces de actuar con rapidez y mediante la aplicación
de intervenciones sencillas que permitan maximizar la
supervivencia de las víctimas. El tiempo y el personal
necesarios para la colocación de vendajes compresivos
pueden alterar la implementación adecuada de los algoritmos
de clasifi cación en los episodios con víctimas
en masa. Por ejemplo, en la versión más reciente del
manual SVTPH se recomienda un período de 10-15 min
de compresión digital directa para interrumpir una hemorragia39.
Claramente, esta medida carece de valor
práctico o es imposible en muchas situaciones de desastre.
Además de las heridas penetrantes en las extremidades,
las que se localizan en la cabeza y el torso
también pueden exigir una estabilización inmediata.
La presencia de lesiones múltiples y graves hace que
las medidas para el control de la hemorragia que requieren
una gran cantidad de tiempo se conviertan en
un lujo inasequible.
En estas circunstancias, los profesionales de los sistemas
SEM deben tener acceso a los torniquetes arteriales
y deben estar formados para su uso. Es imprescindible
la implementación de un protocolo que recomiende el
uso de los torniquetes como primera medida, más que
como último recurso. La colocación de un torniquete en
una extremidad con hemorragia (con anotación del momento
de su aplicación) seguida de la atención a la víctima
siguiente permite a los profesionales asistenciales
la interrupción inmediata de hemorragias que, de otra
manera, contribuirían a un cuadro de shock hemorrágico
e incluso podrían causar el fallecimiento de la víctima.
En la actualidad, los cursos formativos en soporte
vital avanzado traumatológico reconocen la necesidad
de interrumpir las «hemorragias externas obvias» durante
la evaluación inicial76.
Una vez que se ha realizado la clasifi cación de todas
las víctimas, o bien ha tenido lugar la llegada de recursos
adicionales, los profesionales prehospitalarios pueden
volver a las víctimas a las que colocaron un torniquete.
Ahora se pueden revaluar las heridas y quizá
sea posible la eliminación de los torniquetes y su sustitución
por vendajes compresivos. Aunque esta estrategia
parece constituir una violación de la enseñanza tradicional,
en el sentido de que un torniquete colocado
en el escenario del episodio se debe mantener hasta
que la víctima es trasladada a un hospital, hay circunstancias
en las que podemos considerar que sí es razonable
(p. ej., en los casos en los que se puede anticipar
un retraso del traslado de la víctima o un traslado prolongado).
Se han desarrollado algoritmos para la colocación
primaria de los torniquetes con revaluación de
éstos mediante su conversión en sistemas de hemostasia
distintos del torniquete10,77, y estos algoritmos se
han utilizado con buenos resultados en el 76% de los
casos10.
Los torniquetes son dispositivos muy simples. El personal
de seguridad no sanitario, así como cualquier
persona de la calle (como los «heridos con capacidad
para caminar»), pueden recibir una formación rápida
para la aplicación segura y efectiva de estos elementos.
Las propias víctimas pueden utilizar incluso de forma
efectiva algunos tipos de torniquete en sus propias
extremidades heridas78. Los resultados obtenidos en varios
estudios realizados en Canadá demuestran que la
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 373
mayor parte de los modelos comercializados de torniquete
se puede aplicar efi cazmente en menos de
30-40 s79. A los profesionales se les puede enseñar rápida
y efi cazmente la aplicación de los torniquetes. Los
cursos de soporte vital se han modifi cado para simplifi -
car las técnicas que deben aplicar los profesionales que
los realizan. Los torniquetes deben formar parte del
conjunto de técnicas estándar para el control de la hemorragia.
La compresión de los puntos de sangrado y
la elevación de los miembros son métodos que se suelen
enseñar a la gente de la calle. Posiblemente, estas técnicas
no son más sencillas que la aplicación de un torniquete
y, a diferencia de lo que ocurre con el torniquete,
no se ha demostrado su utilidad terapéutica4.
Uso sistemático de los torniquetes por parte
de los sistemas SEM
Los torniquetes también pueden tener utilidad en episodios
en los que solamente hay una víctima, pero únicamente
si los profesionales de los sistemas SEM tienen
acceso a los protocolos, la formación y el equipo
apropiados. Estos profesionales deben estar familiarizados
con las indicaciones y las técnicas relativas al
uso de los torniquetes, con el objetivo de evitar un temor
inapropiado (e histórico) hacia estos elementos.
Los torniquetes son compatibles de manera natural
con la estrategia de «rescate y huída» en la asistencia
traumatológica, en la que las intervenciones sencillas,
rápidas y que salvan potencialmente la vida de las víctimas
se combinan con un traslado rápido hacia zonas
de asistencia defi nitiva.
El uso de un torniquete para controlar la hemorragia
en una extremidad maximiza la capacidad de los profesionales
de los sistemas SEM para conseguir la reanimación
de un paciente hipotenso mediante el método
de «interrupción de la pérdida de sangre». La hemorragia
continuada en una extremidad disminuye las posibilidades
de una reanimación adecuada. Las perfusiones
de líquido por vía intravenosa (i.v.) simplemente
diluyen la valiosa hemoglobina transportadora de oxígeno
y también los factores de la coagulación63,80.
La estrategia de «lo primero, el torniquete» aplicada
a un paciente con lesiones múltiples, le permite al profesional
del SEM interrumpir de manera inmediata
una hemorragia obvia en una extremidad, de manera
que pueda ocuparse a continuación de las prioridades
de control de la vía respiratoria y la respiración, que
requieren más tiempo. Después del control de estos
elementos, el profesional debe volver sobre la extremidad
que sangra y puede cambiar el torniquete por un
vendaje compresivo.
La colocación de un torniquete también facilita el
traslado de los pacientes en el contexto prehospitalario.
El personal sanitario no tiene que mantener una compresión
digital ni tampoco debe comprobar o reforzar
con frecuencia los vendajes, de manera que queda libre
para prestar más atención al mantenimiento de los signos
vitales, a la canulación i.v. o a la realización de una
evaluación secundaria en el trayecto hasta el hospital.
En circunstancias más difíciles, como las que tienen lugar
en la naturaleza, en las situaciones de desastre y en
los contextos de combate, esta ventaja es todavía más
importante debido a que los profesionales quedan liberados
para realizar otras funciones o para atender a
otras víctimas.
También sabemos que los torniquetes improvisados
pueden no ser tan seguros como los torniquetes fabricados
y comercializados (las combinaciones de vendajes
y mecanismos de torno pueden «convertirse» en
bandas de constricción47) y a menudo son inefi caces10.
Es mejor el uso de un equipo diseñado específi camente
para el control de las hemorragias de carácter catastrófi
co por parte de profesionales formados adecuadamente
respecto a su uso, más que el uso de dispositivos
improvisados que se deben crear en circunstancias estresantes
y posiblemente amenazantes desde el punto
de vista físico.
Protocolos para el uso prehospitalario
de torniquetes en cuadros de hemorragia
grave en las extremidades
Indicaciones
La tabla 2 recoge las indicaciones propuestas para
el uso prehospitalario de los torniquetes, incluyendo su
uso sistemático por parte de los profesionales de los sis-
Tabla 2. Indicaciones para el uso de torniquetes por parte
de los servicios de emergencias médicas (SEM) y en otros
contextos prehospitalarios
Amputación
Imposibilidad de interrupción de la hemorragia mediante vendajes
compresivos
El tipo de lesión no permite el control de la hemorragia mediante
vendajes compresivos
Hemorragia signifi cativaa en una extremidad, en un paciente con
cualquiera de los siguientes:
Necesidad de control de la vía respiratoria
Necesidad de soporte respiratorio
Shock circulatorio
Necesidad de otras intervenciones o evaluaciones urgentes
Hemorragia a partir de localizaciones múltiples
Cuerpo extraño incrustado con hemorragia sostenida en una
extremidad
En una situación de fuego activo o peligrosa por cualquier otra
razón para los profesionales de respuesta asistencial
Oscuridad total o factores ambientales adversos
Incidente con víctimas en masab
Indicaciones propuestas para el uso de torniquetes por parte de los profesionales
de los sistemas SEM.
a«Signifi cativa» según la consideración de los profesionales del SEM que acuden
al incidente.
bCualquier episodio en el que el número de víctimas, la gravedad de las lesiones
o ambos factores superan la capacidad del personal del SEM para ofrecer
una asistencia inicial óptima a todas las víctimas.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
374
temas SEM en contextos que no corresponden a desastres.
Tal como se han presentado en este artículo, el objetivo
de los torniquetes es conseguir que el personal
prehospitalario pueda detener de manera segura, rápida
y efectiva las hemorragias localizadas en las extremidades,
liberando así al profesional para que pueda realizar
la clasifi cación y el tratamiento de otros pacientes,
o bien para que aborde rápidamente otras cuestiones
urgentes en los casos de pacientes como víctimas únicas.
Estos fundamentos se pueden aplicar indistintamente
a las situaciones de víctimas en masa y a la asistencia
de pacientes aislados. Su objetivo es maximizar
la efi ciencia del profesional de rescate y potenciar la seguridad,
tanto del paciente como del profesional durante
las fases de clasifi cación y tratamiento.
Víctimas en masa y situaciones de desastre
En el entorno militar, el uso de torniquetes durante un
episodio con víctimas en masa es una medida bien establecida
y su adaptación a la asistencia en las situaciones
de desastres civiles se considera algo natural.
La fi gura 1 muestra un algoritmo que recomienda que
lo primero que hagan los profesionales de respuesta es
la interrupción de la hemorragia potencialmente masiva:
este paso se puede conseguir con facilidad y seguridad
mediante un torniquete. La interrupción rápida de
una hemorragia en una extremidad minimiza la pérdida
de sangre y le permite al profesional encargado de la
clasifi cación actuar con rapidez en otros pacientes. En
las situaciones con víctimas múltiples pueden no existir
el tiempo o los profesionales sufi cientes para la aplicación
de un vendaje compresivo adecuado.
Tras la fi nalización de la clasifi cación y de otros procedimientos
de carácter urgente, como la estabilización
de la vía respiratoria, los profesionales sanitarios pueden
quedar liberados para revaluar la necesidad del
torniquete en los pacientes en los que lo han aplicado
previamente. La posibilidad de que los profesionales
puedan, en circunstancias más tranquilas, revaluar las
heridas respecto a la necesidad de mantener el torniquete
maximiza la seguridad y la efectividad de esta
herramienta. Más adelante se recogen algoritmos para
la revaluación y la eliminación de los torniquetes.
Finalmente, con el objetivo de minimizar el tiempo
durante el que se mantiene aplicado el torniquete,
nuestra recomendación es que en ningún paciente en el
que se ha colocado un torniquete se aplique un código
de clasifi cación inferior al de «amarillo» y también consideramos
que estos pacientes deben tener prioridad
para el traslado. La presencia del torniquete y el momento
en el que se aplicó deben quedar marcados de
manera destacada en cada paciente.
Uso sistemático de los torniquetes por parte
de los profesionales de los sistemas SEM
y consideraciones relativas a los profesionales
de la policía
Los protocolos más utilizados respecto a la aplicación
de torniquetes por parte de los sistemas SEM limitan de
manera estricta el uso de estos dispositivos. El torniquete
no es necesario en la mayor parte de las situaciones
en las que solamente hay un paciente que presenta
hemorragia en una extremidad; en estos casos, suele
ser sufi ciente la aplicación de un vendaje compresivo
convencional. Sin embargo, el uso de un torniquete es
necesario en los casos de amputación, hemorragia grave,
pacientes múltiples o pacientes únicos con hemorragia
en una extremidad combinada con problemas
urgentes en la vía respiratoria o la respiración, y, debido
a ello, los profesionales deben estar bien entrenados
para su uso. La fi gura 2 muestra un algoritmo para el
uso sistemático, seguro y racional de los torniquetes
por parte de los sistemas SEM que actúan en contextos
civiles.
Los profesionales de los sistemas SEM tienen la responsabilidad
de ofrecer una asistencia sofi sticada en su
trabajo diario: intervenciones sobre la vía respiratoria,
acceso vascular, administración de medicamentos, desfi
brilación, etc. Ciertamente, la decisión respecto a la
idoneidad de aplicación o no de un torniquete queda
dentro del ámbito de su formación y su práctica asistencial.
El hecho de permitir a estos profesionales la
revaluación y eliminación de los torniquetes, así como
el control de hemorragias adicionales que puedan ha-
Revaluar la necesidad de los torniquetes
una vez que se ha realizado la clasificación
de todas las víctimas
Algoritmo para el uso de torniquetes
en incidentes con víctimas en masa
¿Hemorragia obvia en una o más extremidades?
Sí No
1. Aplicar el torniquete en la
parte proximal del miembro o
los miembros con hemorragia
2. Consignar en la víctima el
hecho de que es portadora
de un torniquete
Continuar clasificación
Figura 1. Propuesta de algoritmo para el uso de torniquetes en incidentes
con víctimas en masa. Los equipos de clasifi cación deben
aplicar los torniquetes a los pacientes que presentan heridas hemorrágicas
en las extremidades y, después, deben continuar con el protocolo
START (simple triage and rapid transport) o con otros protocolos
de clasifi cación similares. También tienen que consignar en la propia
víctima el hecho de que es portadora de un torniquete, con objeto de
alertar a todas las personas implicadas en su asistencia.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 375
ber, es también simplemente una cuestión de sentido
común que requiere únicamente la aplicación de protocolos
sencillos y una formación también simple.
El control de la hemorragia es especialmente importante
en los pacientes con politraumatismo que requieren
intervenciones múltiples y un traslado inmediato.
El control rápido de la hemorragia originada en una
extremidad mediante la aplicación de un torniquete facilita
otras intervenciones y permite el traslado rápido
de la víctima a un punto de asistencia defi nitiva, minimizando
al mismo tiempo la pérdida de sangre. Nuestra
propuesta en los pacientes con lesiones múltiples es
permitir que lo primero que hagan los profesionales sea
colocar un torniquete para interrumpir inmediatamente
la hemorragia, pasando después a atender la vía respiratoria,
la respiración y otras prioridades urgentes,
en función del protocolo «MARCH» militar. Después
de ello, el profesional puede revaluar el torniquete para
determinar si todavía es necesario. En los casos en los
que el tiempo de traslado es breve y está claramente
dentro de los márgenes de seguridad del tiempo de
torniquete, está indicado el traslado rápido del paciente
sin retirada del torniquete. Cuando se anticipa un
retraso del traslado o un traslado prolongado, es necesario
intentar sustituir el torniquete por un vendaje
compresivo.
También queremos sugerir que se permita a los profesionales
de la policía (especialmente a los que actúan en
contextos operativos de riesgo alto) que lleven encima
torniquetes y que reciban formación para su uso sobre
sí mismos, sobre sus compañeros y sobre otras víctimas,
con el objetivo que puedan interrumpir hemorragias
graves en las extremidades mientras esperan la llegada
de los profesionales de los sistemas SEM.
Revaluación y retirada de los torniquetes
En las discusiones anteriores relativas al uso de torniquetes
en el contexto prehospitalario se recomendaba
característicamente mantener los torniquetes hasta que
los retirara un médico, con independencia del tiempo
transcurrido desde su colocación; no obstante, en ocasiones
se aconsejaba el afl ojamiento intermitente de los
torniquetes para facilitar intervalos breves de reperfusión
en los pacientes en los que era necesario un traslado
prolongado. Personalmente, rechazamos ambas estrategias.
En función de la evidencia que hay en este momento,
tanto la revaluación segura de la necesidad del torniquete
como su retirada en el propio escenario del
incidente se pueden llevar a cabo a través de unos protocolos
y una formación sencillos y estandarizados. Las
fi guras 3 y 4 muestran algoritmos propuestos para la
revaluación de la necesidad del mantenimiento del torniquete
y para su retirada, respectivamente.
Algoritmo para el uso del torniquete por parte
de los sistemas SEM convencionales
¿Hemorragia significativa en una o más extremidades
con necesidad de otras intervenciones?
Sí No
Aplicar el torniquete en
el segmento proximal del
miembro o los miembros
con hemorragia
¿Se espera el traslado de la víctima
antes de transcurridos 30 min?
Sí No
Revaluación
para la retirada
del torniquete
Mantener el
torniquete e
iniciar el traslado
Algoritmo de revaluación del torniquete
¿El paciente presenta shock
circulatorio el paciente?
¿Es inestable
la situación clínica?
¿Son limitados el personal
o los recursos?
Pasar al algoritmo de retirada
del torniquete
No Sí
No Sí
No Sí
Mantener el
torniquete y
trasladar al
paciente hasta
un punto de
nivel asistencial
mayor
Figura 2. Propuesta de algoritmo para el uso de torniquetes por
parte de los sistemas SEM convencionales. La hemorragia en los pacientes
con las indicaciones que se recogen la tabla 2 se interrumpe
mediante un torniquete colocado de manera primaria. Si lo permitieran
el tiempo, la situación clínica y el número de profesionales que
actúan en el incidente, en primer lugar se debe intentar un vendaje
compresivo.
Figura 3. Pasos a dar para determinar la necesidad de mantener el
torniquete. El torniquete no se debe retirar si la situación es inestable
o en el escenario no hay el personal o el equipo necesarios para colocar
un vendaje compresivo adecuado y controlar la herida para descartar
la recidiva de la hemorragia.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
376
Líneas futuras
Mejoras en el diseño de los torniquetes
En el diseño de los torniquetes se pueden introducir
múltiples modifi caciones para mejorar su efi cacia y seguridad
en la asistencia prehospitalaria y en las situaciones
de desastre. Por ejemplo, los torniquetes curvados,
que se ajustan a la confi guración redondeada
natural de una extremidad mejor que los torniquetes
rectangulares rectos, permiten conseguir la hemostasia
con presiones menores y posiblemente se puedan mantener
durante períodos más prolongados20.
El almohadillado en la parte interna del torniquete
con una capa doble de vendaje, tal como en los vendajes
elásticos (stockinettes) o en las escayolas almohadilladas,
reduce la lesión cutánea que pueden causar estos
dispositivos81. En los modelos de torniquete no
neumáticos se puede incorporar un almohadillado adicional
para reducir el riesgo de lesión de la piel. Otras
modifi caciones sencillas y potencialmente efi caces en
el diseño son el ensanchamiento de la correa de nailon
que se utiliza en la mayor parte de los modelos nuevos,
y la fabricación de los torniquetes en colores brillantes
para hacerlos más llamativos.
Finalmente, es posible incorporar elementos de microelectrónica
para maximizar tanto la efectividad
como la seguridad de los torniquetes. Estos torniquetes
«inteligentes» pueden detectar el fl ujo a través de las
arterias que discurren bajo éstos y, así, pueden autoajustar
su tensión en función de los incrementos o
disminuciones de la presión arterial de la víctima, aplicando
en todo momento la presión mínima necesaria
para interrumpir el fl ujo arterial. También se podrían
añadir otras características de seguridad como los relojes
avisadores (que permiten a los profesionales del
hospital que recibe al paciente conocer el momento
preciso en el que se aplicó el torniquete) y las alarmas
(para que todo el mundo sepa de la existencia del torniquete).
Protección de los tejidos
La lesión por isquemia y reperfusión (LIR) es una complicación
conocida del uso prolongado de un torniquete
y de la liberación de radicales libres y otros compuestos
tras su retirada.
En un estudio reciente en el que se utilizaron n-acetilcisteína
y medidas de preacondicionamiento no se obtuvieron
buenos resultados82, pero a medida que se incrementen
nuestros conocimientos acerca de este
proceso podemos prever que los profesionales de la
asistencia prehospitalaria van a tener acceso a compuestos
o técnicas que puedan reducir la LIR y mejorar
así los resultados obtenidos con los torniquetes aplicados
en los miembros.
Investigación y creación de registros
Es necesaria una revisión de las indicaciones actuales y
futuras de los torniquetes para la mejora continua de
los protocolos relativos a éstos. Los comités de tumores,
los registros de lesiones y traumatismos, y otros
sistemas de información de diseño prospectivo han incrementado
el conocimiento clínico de diferentes enfermedades.
Es necesario potenciar la creación de registros
similares respecto al uso de torniquetes, que se
podrían implementar de manera especialmente sencilla
con uso de los datos procedentes de la experiencia
militar más reciente. Estos registros tendrían utilidad
para refi nar los protocolos e incrementar la seguridad
futura de los torniquetes. Debido a diversas consideraciones
éticas y clínicas, no es probable que sean factibles
los ensayos clínicos realizados con control acerca
del uso prehospitalario de los torniquetes. En el anexo
1 se muestra un formulario de recogida de datos para
su aplicación en un registro de torniquetes.
Pediatría
No se han publicado estudios acerca de la experiencia
prehospitalaria con torniquetes para el control de la hemorragia
en los niños. Tal como se ha señalado previamente,
las víctimas pediátricas de la violencia a menu-
Algoritmo de retirada del torniquete
¿Ha tenido lugar la amputación
de la extremidad?
Aplicar un vendaje compresivo*,
aflojar el torniquete (manteniéndolo
en su posición)
¿Es importante en la hemorragia?
¿Se ha producido una hemorragia
adicional significativa?
No Sí
No Sí
No Sí
Mantener el
torniquete y
trasladar el
paciente hasta
un punto de
nivel asistencial
mayor
Apretar el
torniquete e
iniciar el
traslado del
paciente hasta
un punto de
nivel asistencial
mayor
Figura 4. Algoritmo para la retirada del torniquete en el escenario
del incidente. Se debe aplicar un vendaje compresivo (*con uso de
un agente hemostásico tópico si existiera y fuera necesario). Se afl oja
el torniquete pero se mantiene en su posición y se vigila la herida.
Si se produjera una nueva hemorragia, se aprieta el torniquete para
interrumpirla.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 377
do presentan los mismos patrones de lesión que los
adultos; así, en los niños también puede estar indicado
el uso de torniquetes con el objetivo de un control rápido
de las hemorragias en los miembros. Para conseguir
niveles máximos de seguridad y utilidad clínica en los
pacientes de todos los grupos de edad, son necesarios
estudios de investigación adicionales para evaluar las
consideraciones especiales relativas al ámbito pediátrico,
como el tamaño de los torniquetes, las características
fi siológicas de los niños y otros aspectos relacionados
con este tipo de pacientes.
Formación
La formación adecuada de los profesionales respecto
al uso de los torniquetes va a permitir la utilización
sistemática y segura de estos elementos en el contexto
prehospitalario. En el anexo 2 se recoge una propuesta
curricular relativa a la formación en el uso de torniquete.
CONCLUSIÓN
Tradicionalmente, el cálculo de la relación riesgo-benefi
cio correspondiente al uso de torniquetes por parte de
los profesionales de los sistemas SEM ha estado fundamentado
en el principio de «perder un miembro y salvar
una vida»5, debido a que estos dispositivos pueden
causar una lesión isquémica en un miembro, incluso
cuando se utilizan para interrumpir una hemorragia
potencialmente mortal. Algunos expertos, preocupados
por el uso inapropiado de los torniquetes y por la
lesión por reperfusión a pesar de su uso adecuado, recomiendan
la prohibición de estos elementos. Señalan
que no hay ninguna razón «exclusivamente clínica»
para aplicar torniquetes, de manera que no se deberían
utilizar excepto en circunstancias muy concretas de situaciones
militares o de desastre83.
Por el contrario, Lee et al han sugerido que hay algunas
circunstancias «infrecuentes» en las que puede estar
indicado el uso de un torniquete40. No obstante, la
experiencia militar reciente con aplicación generalizada
de torniquetes por parte de soldados individuales,
profesionales de la emergencia prehospitalaria que actúan
en primera línea de combate y profesionales de
los hospitales de vanguardia, en combinación con la
aceptación casi universal del uso de los torniquetes
para evitar la hemorragia en el campo quirúrgico de la
cirugía sobre las extremidades, indican que la máxima
de «el torniquete como último recurso» aplicada por
los sistemas SEM que actúan en el contexto civil está
claramente anticuada. Más que ello, estos dispositivos
—que pueden salvar la vida de las víctimas— deberían
desempeñar un papel prominente en la asistencia prehospitalaria
civil. Los profesionales de los sistemas
SEM deben recibir la formación necesaria para el uso
de los torniquetes y se tienen que sentir cómodos en su
aplicación cuando la hemorragia en una extremidad
representa una amenaza y los métodos convencionales
como la compresión directa y la elevación del miembros
son inefi caces o carecen de valor práctico.
El traumatismo penetrante en una extremidad es
una complicación cada vez más frecuente en el contexto
civil actual, debido a lesiones accidentales, violencia
con armas de fuego o incidentes de carácter terrorista.
La experiencia y la investigación demuestran
que el uso de un simple torniquete puede detener de
manera rápida y fi able una hemorragia potencialmente
mortal. Este dispositivo permite que el escaso número
de profesionales que actúan en un incidente lleve
a cabo la clasifi cación rápida y la hemostasia en
múltiples pacientes. Los torniquetes también pueden
ser auto aplicados por los policías, bomberos o profesionales
del rescate, lo que les permite continuar su
tarea, si fuera necesario, hasta su evacuación segura y
su tratamiento.
Las complicaciones sistémicas se pueden evitar mediante
un uso racional y con protocolos de los torniquetes,
con su colocación inicial rápida y con el traslado
de la víctima hasta el punto de asistencia defi nitiva,
manteniendo el torniquete durante el mínimo período
posible. Cuando las condiciones lo permiten, el torniquete
se puede revaluar y sustituir por un vendaje
compresivo.
Bibliografía
1. Coupland RM, Molde A, Navein J. Care in the fi eld for victims
of weapons of war: a report from the workshop organised by
the ICRC on pre-hospital care for war and mine-injured. Geneva:
International Committee of the Red Cross, 2001.
2. Klenerman L. The tourniquet in surgery. J Bone Joint Surg Br.
1962;44-B:937–943.
3. Welling DR, Burris DG, Hutton JE, Minken SL, Rich NM. A balanced
approach to tourniquet use: lessons learned and relearned.
J Am Coll Surg. 2006;203(1):106–15.
4. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 14:
First Aid. Circulation 2005;112:IV196–IV203.
5. Kravetz RE. The tourniquet. Am J Gastroenterol. 2001;96(12):
3425.
6. TarloweMH,Swan KG. The death of Gen. Albert Sidney Johnson,
Bull Am Coll Surg. 1998;83(5):15–23.
7. Mabry RL. Tourniquet use on the battlefi eld. Mil Med.
2006;171(5):352–356.
8. Bellamy RF. The causes of death in conventional land warfare:
implications for combat casualty care research. Mil Med.
1984;149(2):55–62.
9. Sebesta J. Special lessons learned from Iraq. Surg Clin North Am.
2006;86(3):711–726.
10. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, Lin G, Bssorai R, Lynn M,
Abraham R. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefi eld:
a 4-year accumulated experience. J Trauma 2003;54(5-Suppl):S–
21–S225.
11. Beekley A, Sebesta J, Blackbourne L, Holcomb J. Pre-hospital
Tourniquet Use in Operation Iraqi Freedom: Effect on Hemorrhage
Control and Outcomes. Paper no. 27. Presented atWestern
Trauma Association Annual Meeting, Big Sky,MT, March 2,
2006.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
378
12. Champion H, Bellamy R, Roberts P, Leppaniemi A. A profi le of
combat injury. J Trauma 2003;54(5-Suppl):S13–S19.
13. Statement by Lieutenant General Kevin C. Kiley, MD, Surgeon
General of the United States Army. Medical Hearing, Committee
on Appropriations, Subcommittee on Defense, United States
Senate, First Session, 109th Congress, May 10, 2005.
14. Suzuki S. 3/7 corpsmen go back to basics. Marine Corps News,
p. 30 September 17, 2005. Accessed December 14, 2006, at:
http://www.usmc.mil/marinelink/mcn2000.nsf/main5/7780F
210986B6FEB85257087004F21E8?opendocument.
15. Personal Communication with Major Alek Beekley, December 4,
2006.
16. NAEMSP Clinical Guidelines for Delayed or Prolonged Transport
IV. Wounds [Prehosp Disaster Med. 1993;8(3):253–255] Reaffi rmed
5/02. Accessed December 13, 2006. http://www. naemsp.org/
documents/ClinicalGuidelinesfor 000.pdf
17. Varghese, M. Technologies, therapies, emotions and empiricism
in pre-hospital care. In:MohanD,Tiwari G, eds. Injury Prevention
and Control. London: Taylor & Francis, 2000.
18. Shaw JA, Murray DG. The relationship between tourniquet pressure
and underlying soft-tissue pressure in the thigh. J Bone Joint
Surg Am. 1982;64(8):1148–1152.
19. Crenshaw AG, Hargens AR, Gershuni DH, Rydevik B. Wide
tourniquet cuffs more effective at lower infl ation pressures. Acta
Orthop Scand. 1988;59(4):447–451.
20. Wakai A, Winter DC, Street JT, Redmond PH. Pneumatic
tourniquets in extremity surgery. J Am Acad Orthop Surg.
2001;9(5):345–351.
21. Heppenstall RB, Balderston R, Goodwin C. Pathophysiologic effects
distal to a tourniquet in the dog. J Trauma 1979;19(4):234– 238.
22. Patterson S, Klenerman L. The effect of pneumatic tourniquets
on the ultrastructure of skeletal muscle. J Bone Joint Surg Br.
1979;61- B(2):178–183.
23. Kam PC, Kavanagh R, Yoong FF. The arterial tourniquet: pathophysiological
consequences and anaesthetic implications. Anaesthesia
2001;56(6):534–545.
24. Chambers LW, Green DJ, Sample K, Gillingham BL, Rhee P,
Brown C, Narine N, Uecker JM, Bohman HR. Tactical surgical
intervention with temporary shunting of peripheral vascular
trauma sustained during Operation Iraqi Freedom: one unit’s
experience. J Trauma 2006;61(4):824–830.
25. Angus PD, Nakielny R, Goodrum DT. The pneumatic tourniquet
and deep venous thrombosis. J Bone Joint Surg Br. 1983;65(3):336–
339.
26. Hirota K, Hashimoto H, Kabara S, Tsubo T, Sato Y, Ishihara H,
Matsuki A. The relationship between pneumatic tourniquet time
and the amount of pulmonary emboli in patients undergoing
knee arthroscopic surgeries. Anesth Analg. 2001;93(3):776–780.
27. Jarrett PM, Ritchie IK, Albadran L, Glen SK, Bridges AB, Ely M.
Do thigh tourniquets contribute to the formation of intraoperative
venous emboli? Acta Orthop Belg. 2004;70(3):253–259.
28. Modig J, Kolstad K, Wigren A. Systemic reactions to tourniquet
ischaemia. Acta Anaesthesiol Scand. 1978;22(6):609–614.
29. Townsend HS,GoodmanSB, Schurman DJ, Hackel A, Brock-Utne
JG. Tourniquet release: systemic and metabolic effects. Acta Anaesthesiol
Scand. 1996;40(10):1234–1237.
30. Bradford EM. Haemodynamic changes associated with the application
of lower limb tourniquets. Anaesthesia 1969;24(2): 190–197.
31. Wakai A, Wang JH, Winter DC, Street JT, O’Sullivan RG, Redmond
HP. Tourniquet-induced systemic infl ammatory response
in extremity surgery. J Trauma 2001;51(5):922–926.
32. Ellis MH, Fredman B, Zohar E, Ifrach N, Jedeikin R. The effect
of tourniquet application, tranexamic acid, and desmopressin
on the procoagulant and fi brinolytic systems during total knee
replacement. J Clin Anesth. 2001;13(7):509–513.
33. Naimer SA, Chemla F. Elastic adhesive dressing treatment
of bleeding wounds in trauma victims. Am J Emerg Med.
2000;18(7):816–819.
34. Maury AC, Roy WS. A prospective, randomized, controlled trial
of forearm versus upper arm tourniquet tolerance. J Hand Surg
[Br]. 2002;27(4):359–360.
35. Hagenouw RR, Bridenbaugh PO, van Egmond J, Stuebing
R. Tourniquet pain: a volunteer study. Anesth Analg.
1986;65(11):1175–1180.
36. Starnes BW, Beekley AC, Sebesta JA, Andersen CA, Rush RM Jr.
Extremity vascular injuries on the battlefi eld: tips for surgeons
deploying to war. J Trauma 2006;60(2):432–442.
37. Barnes JM, Trueta J. Arterial spasm: an experimental study. Br J
Surg. 1942;30(117):74–79.
38. Finsen V, Kasseth AM. Tourniquets in forefoot surgery:
less pain when placed at the ankle. J Bone Joint Surg Br.
1997;79(1):99–101.
39. Prehospital Trauma Life Support Committee of the National Association
of Emergency Medical Technicians in cooperation with
The Committee on Trauma of the American College of Surgeons.
PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 6th ed. Edinburgh: Elsevier
Mosby, 2006.
40. Lee C, Porter KM, Hodgetts TJ. Tourniquet use in the civilian
prehospital setting. Emerg Med J. 2007;24(8):584–587.
41. Schimelpfenig T, Lindsey L.Wilderness First Aid: National Outdoor
Leadership School, 3rd ed. Mechanicsburg, PA: Stackpole
Books, 2000.
42. Weiss EA. A Comprehensive Guide to Wilderness and Travel
Medicine. Oakland, CA: Adventure Medical Kits, 1997.
43. Horlocker TT, Hebl JR, Gali B, Jankowski CJ, Burkle CM,Berry
DJ, Zepeda FA, Stevens SR, Schroeder DR. Anesthetic, patient,
and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged
total tourniquet time during total knee arthroplasty. Anesth
Analg. 2006;102(3):950–955.
44. Neimkin RJ, Smith RJ. Double tourniquet with linked mercury manometers
for hand surgery. J Hand Surg [Am]. 1983;8(6):938– 941.
45. Tuttle AD. Handbook for the Medical Soldier. Baltimore, MD:
WilliamWood and Company, 1927.
46. Swanson AB, Livengood LC, Sattel AB. Local hypothermia to prolong
safe tourniquet time. Clin Orthop Relat Res. 1991;(264):200–
208.
47. McLaren AC, Rorabeck CH. The pressure distribution under
tourniquets. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(3):433–438.
48. Naimer SA, Tanami M, Malichi A, Moryosef D. Control of traumatic
wound bleeding by compression with a compact elastic
adhesive dressing. Mil Med. 2006;171(7):644–647.
49. Shute N, Kelly K. Stopping the bleeding. Frontline medics in Iraq
aim to treat the wounded better and faster. US News World Rep.
2003;134(11):30–31.
50. Pusateri AE, Holcomb JB, Kheirabadi BS, Alam HB, Wade CE,
Ryan KL. Making sense of the preclinical literature on advanced
hemostatic products. J Trauma 2006;60(3):674–682.
51. Wedmore I, McManus JG, Pusateri AE, Holcomb JB. A special
report on the chitosan-based hemostatic dressing: experience in
current combat operations. J Trauma 2006;60(3):655– 658.
52. Wright JK, Kalns J, Wolf EA, Traweek F, Schwarz S, Loeffl er CK,
Snyder W, Yantis LD Jr, Eggers J. Thermal injury resulting from
application of a granular mineral hemostatic agent. J Trauma
2004;57(2):224–230.
53. Martinowitz U, Kenet G, Segal E, Luboshitz J, Lubetsky A, Ingerslev
J, Lynn M. Recombinant activated factor VII for adjunctive
hemorrhage control in trauma. J Trauma 2001;51(3):431–438.
54. Holcomb J. The 2004 Fitts Lecture: Current Perspective on Combat
Casualty Care. J Trauma 2005;59(4):990–1002.
55. Mabry RL, Holcomb JB, Baker AM, Cloonan CC, Uhorchak JM,
Perkins DE, Canfi eld AJ, Hagmann JH. United States Army
Rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban
battlefi eld. J Trauma 2000;49(3):515–528.
56. Berry S, Glover, S Bank robber bled to death unnecessarily;
shootout: accounts show mistakes by police, fi refi ghters kept
North Hollywood suspect from getting care. Offi cials give a dif-
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 379
ferent version. Los Angeles Times Los Angeles, California: April
21, 1998, p. 1.
57. Shuster, B Bank robber bled to death, autopsy fi nds; shootout:
man was given no medical care and died of thigh wound in
North Hollywood, report says. Whether accomplice was killed
by police or self-infl icted gunshot is unclear. Los Angeles Times
Los Angeles, California: April 11, 1997, p. 1.
58. Kapur GB, Hutson HR, Davis MA, Rice PL. The United States
twenty-year experience with bombing incidents: implications
for terrorism preparedness and medical response. J Trauma
2005;59(6):1436–1444.
59. Noji EK, Lee CY, Davis T, Peleg K. Investigation of Federal Bureau
of Investigation bomb-related death and injury data in the United
States between 1988 and 1997. Mil Med. 2005;170(7):595– 598.
60. Gofrit ON, Leibovici D, Shapira SC, Shemer J, Stein M, Michaelson
M. The trimodal death distribution of trauma victims: military experience
from the LebanonWar. MilMed. 1997;162(1):24– 26.
61. Kilner T, Hall FJ. Triage decisions of United Kingdom police fi rearms
offi cers using a multiple-casualty scenario paper exercise.
Prehosp Disaster Med. 2005;20(1):40–46.
62. Groh WJ,LoweMR,OvergaardAD,Neal JM, FishburnWC,Zipes
DP. Attitudes of law enforcement offi cers regarding automated
external defi brillators. Acad Emerg Med. 2002;9(7):751–753.
63. Papson K, Mosesso VN, Jr. Ten years of police defi brillation:
program characteristics and personnel attitudes. Prehosp Emerg
Care. 2005;9(2):186–190.
64. Dorlac WC, DeBakey ME, Holcomb JB, Fagan SP, Kwong KL,
Dorlac GR, Schreiber MA, Persse DE, Moore FA, Mattox KL.
Mortality fromisolated civilian penetrating extremity injury.
JTrauma 2005;59(1):217–222.
65. Stein M, Hirshberg A. Medical consequences of terrorism.
The conventional weapon threat. Surg Clin North Am.
1999;79(6):1537–1552.
66. Almogy G, Mintz Y, Zamir G, Bdolah-Abram T, Elazary R, Dotan
L, Faruga M, Rivkind AI. Suicide bombing attacks: can external
signs predict internal injuries? Ann Surg. 2006;243(4):541–546.
67. Aharonson-Daniel L, Waisman Y, Dannon YL, Peleg K, Members
of the Israel Trauma Group. Epidemiology of terror-related
versus non-terror-related traumatic injury in children. Pediatrics
2003;112(4):e280–e284.
68. Scope A, Farkash U, Lynn M, Abargel A, Eldad A. Mortality epidemiology
in low-intensity warfare: Israel Defense Forces’ experience.
Injury 2001;32(1):1–3.
69. Emile H, Hashmonai D. Victims of the Palestinian uprising
(Intifada): a retrospective review of 220 cases. J Emerg Med.
1998;16(3):389–394.
70. Appenzeller GN. Injury patterns in peacekeeping missions: the
Kosovo experience. Mil Med. 2004;168(3):187–191.
71. TranMD,Garner AA, Morrison I, Sharley PH, GriggsWM,Xavier
C. The Bali bombing: civilian aeromedical evacuation. Med J
Aust. 2003;179(7):353–356.
72. de Ceballos JP, Turegano-Fuentes F, Perez-Diaz D, Sanz-Sanchez
M, Martin-Llorente C, Guerrero-Sanz JE. 11 March 2004: the terrorist
bomb explosions in Madrid, Spain—an analysis of the logistics,
injuries sustained, and clinical management of casualties
treated at the closest hospital. Crit Care. 2005;9(1):104– 111.
73. Redhead J, Ward P, Batrick N. The London attacks—response:
prehospital and hospital care. N Engl J Med. 2005;353(6):546–
547.
74. Shapira SC, Adatto-Levi R, Avitzour M, Rivkind AI, Gertsenshtein
I, Mintz Y. Mortality in terrorist attacks: a unique modal
of temporal death distribution. World J Surg. 2006;30(11):2071–
2077.
75. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on
trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations,
and therapeutic considerations. J Trauma 2006;60(6
Suppl):S3–S11.
76. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support
for Doctors—Student Course Manual, 7th ed. Chicago, IL: American
College of Surgeons, 2004.
77. Walters TJ, Mabry RL. Issues related to the use of tourniquets on
the battlefi eld. Mil Med. 2005;170(9):770–775.
78. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, McManus JG, Holcomb JB,
Baer DG. Effectiveness of self-applied tourniquets in human volunteers.
Prehosp Emerg Care 2005;9(4):416–422.
79. King RB, Filips D, Blitz S, Logsetty S. Evaluation of possible
tourniquet systems for use in the Canadian Forces. J Trauma
2006;60(5):1061–1071.
80. Fowler R, Pepe PE. Prehospital care of the patient with major
trauma. Emerg Med Clin North Am. 2002;20(4):953–974.
81. Olivecrona C, Tidermark J, Hamberg P, Ponzer S, Cederfjäll C
Skin protection underneath the pneumatic tourniquet during
total knee arthroplasty: A randomized, controlled trial of 92 patients
Acta Ortho. 2006;77(3):519–523.
82. Orban JC, Levraut J, Gindre S, Deroche D, Schlatterer B, Ichai
C, Grimaud D. Effects of acetylcysteine and ischaemic preconditioning
on muscular function and postoperative pain after
orthopaedic surgery using a pneumatic tourniquet. Eur J Anaesthesiol.
2006;23(12):1025–1030.
83. Husum H, Gilbert M, Wisborg T, Pillgram-Larsen J. Prehospital
tourniquets: there should be no controversy. J Trauma.
2004;56(1):214–215.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
380
ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS PARA EL REGISTRO DE TORNIQUETES
Formulario de recogida de datos para el registro de torniquetes
Fecha del incidente: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Momento del aviso (utilizar la notación horaria de 24 h): –––––––––––– Momento de llegada al hospital: –––––––––––––––––––
Identifi cador del paciente (número de aviso, número –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
de la seguridad social, historia clínica, etc.): –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Sexo del paciente (rodear uno): V M Edad del paciente: ––––––––––––––––––––––– años de edad
Miembros de la tripulación/personal: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Número de víctimas en el escenario: –––––––––––––––––––––– Mecanismo: Contuso Penetrante
Zona de aplicación del torniquete (rodear con un círculo; utilizar hojas adicionales cuando se aplica más de un
torniquete a una misma víctima):
Brazo Pierna D I
Torniquete aplicado por: Víctima Espectador SEM Otros: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Medidas aplicadas antes del uso del torniquete (rodear todas las pertinentes):
Compresión directa Vendaje compresivo Punto(s) de compresión Agente hemostásico
Momento de aplicación del torniquete: –––––––––––––––––––––– Momento de retirada del torniquete: ––––––––––––––––––––––
Torniquete retirado por (rodear uno): SEM (nombre: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ) Personal hospitalario
Tiempo total de torniquete (minutos): –––––––––––––––––––––– Tiempo de traslado (minutos): ––––––––––––––––––––––
Protocolo utilizado para la colocación del torniquete (rodear uno):
Víctimas en masa/desastre SEMT/policía SEM convencional
Retirada en el escenario/en ruta (rodear uno):
Intento/desaparición de la hemorragia Intento/continuación de la hemorragia Pospuesto
¿Requirió el paciente analgésicos antes del dolor del torniquete? Sí No Desconocido
Complicaciones relacionadas con el torniquete (defi nidas por la necesidad de un nivel asistencial mayor/control
médico) (rodear todas las pertinentes):
Ninguna Lesión isquémica TEV Síndrome compartimental Lesión por repercusión
Otros (explicar): ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Tipo(s) de hemorragia distal al torniquete defi nido por el nivel asistencial máximo necesario/control médico)
(rodear todas las pertinentes):
Capilar Venosa Arterial
D: derecho/a; I: izquierdo/a; M: mujer; SEM: servicios de emergencias médicas; SEMT: servicios de emergencias
médicas tácticos; TEV: tromboembolia venosa; V: varón.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 381
ANEXO 2. PROPUESTA DE CONSIDERACIÓN CURRICULAR DE FORMACIÓN
ACERCA DEL USO DE TORNIQUETE
Elementos curriculares relativos a la formación acerca del uso de torniquete
I. Fundamentos
Desarrollo histórico de la controversia relativa a los torniquetes
II. Revisión del control de la hemorragia
Signifi cación de la hemorragia
Métodos y alternativas para el control de la hemorragia
Nuevas tendencias: uso militar, agentes hemostásicos, etc.
III. Protocolos para el uso de torniquetes
Aplicación
Indicaciones
Víctimas en masa/situaciones de desastre
SEMT/policía
SEM convencional
Técnicas
Control de la efectividad
Retirada
Indicaciones
Técnicas
IV. Mejora de la calidad/registro
V. Aspectos prácticos
Escenarios para la puesta en práctica de los protocolos
Simulaciones para la aplicación de los torniquetes
Sobre uno mismo
Sobre los compañeros
Simuladores de hemorragia activa*
SEM: servicios de emergencias médicas; SEMT: servicios de emergencias médicas tácticos.
*Tomado de Mabry RL. Use of a hemorrhage simulator to train military medics. Mil Med. 2005;170:921-5.
PREHOSPITAL
EMERGENCY CARE
OFFICIAL JOURNAL OF THE NATIONAL ASSOCIATION OF EMS PHYSICIANS
THE NATIONAL ASSOCIATION OF STATE EMS DIRECTORS
THE NATIONAL ASSOCIATION OF EMS EDUCATORS
THE NATIONAL ASSOCIATION OF EMTs
FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA EN
EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS
Año 2008
Los suscriptores de la revista PREHOSPITAL EMERGENCY CARE. EDICIÓN ESPAÑOLA pueden
participar en el programa de formación continuada de la publicación y obtener créditos
reconocidos por el Consejo Catalán de Formación Médica Continuada (CCFC) y por
la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.
El programa de formación continuada se basa en los contenidos publicados en cada
número de la revista, siendo los artículos las unidades de formación y de evaluación.
La evaluación se realizará a través de página Web de programa de formación continuada
(http://formacion.elsevier.es/pec), donde los suscriptores encontrarán toda la información
relacionada con el programa.
Para cada número de la revista los alumnos participantes tendrán que responder
a 25 preguntas tipo test (100 preguntas para el año 2008), pudiendo responderlas al ritmo
que consideren mas conveniente, aunque el plazo máximo para contestar a las 100 preguntas
del año 2008 será el 30 de enero de 2009. Los alumnos que hayan superado el 65% de
las preguntas planteadas podrán obtener el diploma acreditativo correspondiente.
http://formacion.elsevier.es/pec
Ámbito Estatal, del 30 de enero de 2008 al 2 de marzo de 2009
EDICIÓN ESPAÑOLA
Actividad acreditada por el Consell Català de la
Formaciò Mèdica Continuada - Comisión de Formación
Continuada del Sistema Nacional de Salud
12,3 Créditos
Consell Català
de la Formació
Mèdica Continuada
Comisión de la Formación
Continuada del Sistema
Nacional de Salud
torniquetes son una herramienta peligrosa en manos
de los profesionales de la asistencia prehospitalaria y,
generalmente, se han contemplado como un último recurso
a utilizar por parte de los técnicos de emergen-
LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN DE SUS INDICACIONES ACTUALES CON
PROPUESTAS PARA LA AMPLIACIÓN DE SU USO EN EL CONTEXTO PREHOSPITALARIO
Gerard S. Doyle, MD, MPH, Peter P. Taillac, MD
REVISIONES
Recibido el 18 de abril de 2007, de la Division of Emergency Medicine,
Department of Medicine (GSD, PPT) y la Division of Emergency
Medicine, Department of Surgery, University of Utah, Salt Lake
City, Utah (PPT). Revisión recibida el 22 de agosto de 2007; aceptado
para publicación el 4 de septiembre de 2007.
El Dr. Gerard S. Doyle y el Dr. Peter P. Taillac han desarrollado los
conceptos teóricos de este artículo. Ambos pertenecen a la Utah Division
of Emergency Medicine. Cada uno de estos autores ha realizado
la revisión de la bibliografía relevante. El Dr. Doyle elaboró
el primer boceto del artículo que, después, fue revisado de manera
independiente por el Dr. Taillac. Finalmente, los dos autores modifi -
caron y revisaron en conjunto el artículo.
Los autores quieren dar las gracias al Dr. David Fosnocht, MD por
su ayuda en la revisión y corrección del original.
Ninguno de los autores ha recibido ningún tipo de ayuda económica
para la elaboración del original ni tampoco mantiene ninguna
forma de relación económica que se pudiera considerar un confl icto
de intereses. El Dr. Taillac es director médico del departamento de
bomberos de West Valley City, Utah.
El Dr. Doyle comenzó a ejercer en la University of Wisconsin Division
of Emergency Medicine el 1 de agosto de 2007.
Dirección para correspondencia y solicitud de separatas: Gerard S.
Doyle, MD, MPH, Division of Emergency Medicine, Department
of Medicine, University of Wisconsin Hospital F2/204CSC, 600
Highland Avenue, Madison, WI53792. Correo electrónico:
doi:10.1080/10903120801907570
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
364
cias sanitarias (TES). La razón de ello ha sido una experiencia
de carácter anecdótico en las últimas guerras,
en las que los torniquetes se han colocado en ocasiones
de manera innecesaria y se han mantenido durante
prolongados períodos, causando de esta manera isquemia
en los miembros, alteraciones musculares y nerviosas,
y gangrena, con necesidad de amputación. Sin
embargo, las experiencias más recientes relativas al uso
de los torniquetes por parte de profesionales sanitarios
militares bien entrenados, tanto en Estados Unidos
como en otros países, ha dado lugar a un entusiasmo
renovado por el uso de este instrumento en la asistencia
militar de emergencia. En los modernos campos de
batalla es posible salvar vidas mediante el uso apropiado
de los torniquetes en combinación con la evacuación
rápida de las víctimas hasta zonas de asistencia
defi nitiva. Los paralelismos con los sistemas de servicios
de emergencias médicas (SEM) modernos son obvios
y ha llegado el momento de reconsiderar el torniquete
como un instrumento valioso que puede salvar
la vida de los pacientes cuando es utilizado por los TES
actuales que actúan en el ámbito civil.
De la misma manera que cualquier otra forma de tratamiento
médico, los torniquetes se acompañan de
ciertos riesgos que son inherentes a su uso. Estas limitaciones
y complicaciones potenciales se deben abordar
antes de recomendar su uso más frecuente por parte
de los SEM civiles. Los buenos resultados obtenidos
recientemente con los torniquetes en el ámbito militar
no deberían dar lugar a un uso irracional y desenfrenado
de los torniquetes. Más aún, el uso de los torniquetes
por parte de TEM civiles bien entrenados y con una
actuación bajo protocolo puede constituir una herramienta
adicional de gran utilidad en el arsenal terapéutico
de los profesionales de las emergencias prehospitalarias,
dado que permiten solucionar problemas
difíciles relativos al control de las hemorragias en las
extremidades. Las actividades terroristas más recientes
han puesto en evidencia la utilidad de los torniquetes
en los contextos de desastres. Los desastres, tanto los
de origen natural como los causados por la mano del
hombre, pueden dar lugar a numerosas víctimas con
hemorragia. En las fases iniciales de estos incidentes
puede ser necesario que los profesionales de rescate
clasifi quen y atiendan a un elevado número de víctimas.
Sin embargo, el número de estos profesionales
puede ser insufi ciente para mantener durante el tiempo
necesario una presión directa sobre las heridas que
sangran de manera profusa. En estas circunstancias,
puede ser apropiado el uso temprano de un torniquete
bajo protocolo. Así, la estrategia del torniquete primario,
o estrategia de «lo primero el torniquete», puede
salvar vidas debido a que permite que los TES interrumpan
rápidamente las hemorragias en las extremidades,
atiendan a otras víctimas y vuelvan más adelante
para evaluar al paciente al que han aplicado
inicialmente el torniquete, con posibilidad de retirarlo
si las circunstancias son más «estables». Éste es el modelo
que está demostrando salvar vidas en los campos
de batalla de Irak y Afganistán, y que también se debería
considerar para su aplicación por parte de los TES
que actúan en el contexto civil.
En este artículo se recoge una revisión de la bibliografía
médica centrada en la historia, la fi siología y las
complicaciones de los torniquetes, su uso actual y
las alternativas que hay para el control de las hemorragias.
Más adelante, se aborda el uso de los torniquetes
en la asistencia prestada por los SEM en el ámbito civil.
A continuación, se exponen las razones por las que los
TES pueden aplicar con seguridad y facilidad estos dispositivos
en las situaciones que no se contemplan adecuadamente
por los protocolos actuales. Finalmente, se
propone que los SEM civiles y los organismos relacionados
con el cumplimiento de la ley deberían ampliar
las indicaciones para el uso de los torniquetes bajo protocolos
específi cos.
Historia
Desarrollo y usos iniciales2
El origen del torniquete fue consecuencia de la necesidad
de control de la hemorragia durante las amputaciones
quirúrgicas realizadas por los cirujanos en el campo
de batalla, y su uso se conoce ya desde la antigua Roma.
A Ambrose Pare (aproximadamente, 1510-1590) se le
atribuye la autoría del término torniquete y también la
primera recomendación para el uso quirúrgico de este
instrumento. Además, Pare realizó la primera modifi cación
conocida del torniquete: colocó un tornillo sobre el
vaso principal de una extremidad y lo apretó mediante
el incremento de la tensión sobre una correa circunferencial.
Aproximadamente, en el siglo xvii William Fabry
y Etienne Morel utilizaron un torno con giro sobre
un palo, con el objetivo de apretar aún más una banda
de constricción. Muchos de los diseños modernos incluyen
un dispositivo de torno para facilitar el ajuste de la
tensión.
Lister y Esmarch utilizaron torniquetes a mediados
del siglo xix para introducir la cirugía «sin sangre». Los
avances tecnológicos hicieron que Gushing abandonara
los diseños originales del torniquete e introdujera en
1904 un torniquete neumático. Este modelo de torniquete
se podía aplicar y retirar con mayor facilidad, y
permitía la aplicación de una presión más uniforme sobre
el miembro, en comparación con los modelos anteriores.
A mediados del siglo xx el uso de torniquete se
convirtió en una medida rutinaria en la cirugía sobre
las extremidades para la obtención de «campos quirúrgicos
sin sangre».
El torniquete en los primeros auxilios
El uso del torniquete en el campo de los primeros auxilios
ha sido controvertido a lo largo de muchas genera-
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 365
ciones. Los torniquetes han estado incluidos durante
mucho tiempo en los equipos de primeros auxilios,
aunque muchos cirujanos que los utilizan de manera
entusiasta en sus intervenciones quirúrgicas han suscrito
el principio de que «el torniquete no desempeña ninguna
función como elemento de primeros auxilios»2. Se
consideraba que los profesionales asistenciales civiles
no eran capaces de utilizar con seguridad o efi cacia este
dispositivo, y también han existido experiencias militares
previas de lesiones causadas por el uso inapropiado
del torniquete en miembros con hemorragia3. Los manuales
más recientes de la American Heart Association
y la Cruz Roja Norteamericana refl ejan esta fi losofía.
A pesar de que reconocen el papel clave que desempeñan
los torniquetes en el control de la hemorragia, las
directrices de primeros auxilios del National First Aid
Science Advisory Board correspondientes a 2005 recomiendan
únicamente el uso de medidas de compresión
directa y de vendajes de compresión (con vendas elásticas)
para la interrupción de la hemorragia, antes de que
acudan los profesionales del SEM4.
Consideraciones militares
El torniquete tiene una rica tradición histórica en la medicina
militar, a diferencia de lo que ocurre con el uso
de este instrumento en el ámbito civil. Los torniquetes
fueron incluidos en los equipos quirúrgicos de la guerra
civil norteamericana5 y la falta de aplicación de un
torniquete a un general del ejército confederado pudo
haber infl uido en el resultado de la guerra y, por tanto,
en la historia estadounidense6. Paradójicamente, es posible
que la ambivalencia respecto al torniquete se originara
en esta misma guerra: la colocación de un torniquete
durante un período prolongado hasta la asistencia
defi nitiva dio lugar con frecuencia a complicaciones
sistémicas graves. Este hecho hizo que algunos cirujanos
de aquella época consideraran que era más seguro
dejar que el miembro sangrara, más que colocar un torniquete
sobre él7.
Los torniquetes han constituido un elemento estándar
en los equipos de medicina militar, aunque también
ha habido un rechazo a utilizarlos, excepto en las
circunstancias más extremas. En la década de los sesenta
hubo incluso iniciativas para eliminarlos de los equipos
médicos y de los currículos formativos de los profesionales
de la sanidad militar2.
Mabry describe un ciclo en el que el torniquete fue
inicialmente bienvenido en el ámbito militar, aunque al
poco tiempo perdió popularidad debido a la percepción
de su utilización inadecuada, al mismo tiempo
que muchas personas que podrían haber sido salvadas
fallecieron a consecuencia de hemorragias potencialmente
controlables7. Este ciclo se ha repetido hasta que
el análisis de los datos de mortalidad correspondientes
a la guerra de Vietnam dio lugar a un interés renovado
por el uso del torniquete. En este análisis se señaló que
se podría haber evitado un porcentaje importante de
víctimas de combate en el caso de que se hubiera utilizado
un torniquete. En uno de los estudios realizados a
este respecto, se estimó que la aplicación apropiada y a
tiempo de un torniquete habría salvado la vida de 105
(38%) de un conjunto de 277 soldados que fallecieron
debido a hemorragias arteriales en las extremidades8.
La experiencia más reciente ha reforzado esta tendencia
hacia el uso más liberal del torniquete en el
contexto militar9-11. Las técnicas modernas de combate
dan lugar a tasas elevadas de traumatismos en las extremidades,
lo que —en combinación con el reconocimiento
de que muchas de las personas que fallecen
por heridas en el combate podrían haber sobrevivido
si se hubiera utilizado un torniquete para interrumpir
la hemorragia— constituye el fundamento para el uso
del torniquete en las condiciones modernas de combate12.
Sebesta, que ha detallado su experiencia como cirujano
en un hospital militar de apoyo de combate,
señala que «los torniquetes representan un tratamiento
esencial, en función de la experiencia más reciente
obtenida en Irak»9.
Este fundamento queda reforzado adicionalmente
por las circunstancias en las que tiene lugar una parte
importante de la asistencia prehospitalaria durante un
confl icto militar. Las acciones hostiles realizadas por el
enemigo, las condiciones ambientales desfavorables,
los tiempos frecuentemente prolongados de traslado
de las víctimas a los puestos de asistencia avanzada, la
austeridad de la logística, y la existencia de víctimas
múltiples en un contexto de capacidades limitadas de
clasifi cación y de tratamiento son todos ellos elementos
que apoyan el uso oportuno de los torniquetes. Hay
que tener en cuenta que en algunas ocasiones, poco frecuentes,
estas condiciones se dan también en los contextos
civiles en los que actúan los SEM.
En la actualidad, los cuerpos de la armada y de infantería
de marina estadounidenses incluyen torniquetes
en los equipos individuales de primeros auxilios de
soldados e infantes de marina, y forman a estos combatientes
para que los puedan utilizar adecuadamente13,14.
El recordatorio que se utiliza en el contexto del soporte
vital traumatológico prehospitalario (SVTPH) de la armada
es actualmente «MARCH» (hemorragia masiva
[massive bleeding], vía respiratoria [airway], respiraciones
[respirations], circulación [circulation] y traumatismo
craneoencefálico [head Injury]), más que el de
«ABC» (vía respiratoria [airway], respiración [breathing]
y circulación [circulation]), en reconocimiento del hecho
de que la amenaza principal para la supervivencia en
el campo de batalla es la hemorragia masiva y que este
problema se debe atender de manera rápida9.
No obstante, a pesar de los cambios introducidos, según
un informe relativo a la guerra de Irak, la aplicación
correcta de un torniquete hubiera permitido evitar
más del 50% de los fallecimientos debidos a una hemorragia
aislada en una de las extremidades11. No se sabe
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
366
el número de pacientes con lesiones multisistémicas en
los que se colocaron torniquetes, ni tampoco si esta intervención
mejoró o empeoró su evolución15. La realización
de nuevas revisiones acerca del uso del torniquete
en los escenarios de combate permitiría documentar
con mayor detalle estos resultados.
Uso del torniquete por parte de los SEM
en el contexto civil
Ha existido una tendencia hacia la liberalización del
uso del torniquete en los sistemas SEM civiles, aunque
no sin controversia. En la actualidad, la mayor parte de
los sistemas SEM todavía utiliza el torniquete como último
recurso, bajo protocolos que recomiendan la compresión
directa, el vendaje compresivo, la aplicación de
puntos de presión, la elevación y la aplicación de frío
como medidas principales de tratamiento de las hemorragias
graves en las extremidades. De estas medidas,
solamente la compresión directa se puede recomendar
en función de la evidencia existente4. La declaración de
consenso más reciente de la National Association for
EMS Physicians relativa al cuidado de las heridas en
las situaciones de retraso o prolongación del traslado
de la víctima recomienda el uso de torniquete solamente
en casos de amputación16.
A pesar de la amplia experiencia con los torniquetes
que hay en los servicios médicos militares estadounidenses
y de otros países, los sistemas docentes más recientes
de los SEM civiles no han aceptado de manera
plena este instrumento que puede salvar las vidas de
las víctimas17. Así, muchos sistemas SEM no permiten
que sus tripulaciones lleven torniquetes consigo. Por
desgracia, este hecho puede obligar a la improvisación
de un torniquete en circunstancias en las que es necesario
su uso. Los torniquetes improvisados tienen una
menor posibilidad de ser efi caces10 y también se acompañan
de una incidencia mayor de complicaciones
neurovasculares.
La experiencia positiva con los torniquetes en el
campo de batalla es un dato prometedor en lo relativo
a la asistencia traumatológica que prestan los SEM civiles:
los protocolos militares modernos relativos al
uso de los torniquetes se pueden incorporar con facilidad
en los sistemas de SEM civiles.
Fisiología, complicaciones y uso seguro
de los torniquetes
Fisiología
Los torniquetes arteriales actúan a través de la compresión
del músculo y de otros tejidos que rodean a las
arterias de las extremidades, lo que hace que se produzca
un colapso de la luz de dichas arterias con interrupción
del fl ujo distalmente al torniquete. La tensión
o la fuerza necesarias para que un torniquete comprima
la arteria depende del tamaño de la extremidad y
de la anchura del propio torniquete. En general, cuanto
mayor es las circunferencia de una extremidad, mayor
es la tensión que es necesario aplicar18. Característicamente,
para una tensión dada, los torniquetes más
anchos son más efi caces para interrumpir el fl ujo sanguíneo
arterial, en comparación con los torniquetes estrechos19.
Complicaciones
El torniquete es un método bien aceptado para la cirugía
«sin sangre» de las extremidades, aunque se ha asociado
a complicaciones locales y sistémicas (tabla 1). El
uso quirúrgico temprano de los torniquetes dio lugar
al reconocimiento de que el diseño inadecuado del torniquete
o su aplicación excesivamente prolongada
(más de 1,5-2 h) podía causar lesiones musculares, nerviosas
y vasculares, con un síndrome denominado parálisis
del torniquete. Además, también es conocida la
lesión isquémica irreversible del miembro en los casos
en los que el torniquete se mantiene colocado durante
más de 6 horas; en estas circunstancias se recomendó
inicialmente la amputación del miembro por encima
del nivel del torniquete, en lo que todavía constituye
un principio quirúrgico básico2.
El tiempo de aplicación del torniquete (es decir, el tiempo
total durante el que se puede interrumpir con seguridad
el fl ujo sanguíneo arterial distalmente al torniquete)
es un aspecto controvertido. La evidencia obtenida
en estudios realizados con animales de experimentación
demuestra que el uso de un torniquete durante
tan sólo unos pocos minutos induce alteraciones en la
fi siología muscular y nerviosa, así como también efectos
sistémicos. En estos estudios se demostró que al
cabo de 1 h no había evidencia de lesión muscular,
Tabla 1. Posibles complicaciones por el uso de torniquetesa
Locales Sistémicas
Edema y rigidez en el
postoperatorio
Aumento de la presión venosa
central
Retraso en la recuperación
de la fuerza muscular
Hipertensión arterial
Neuropraxia por compresión Descompensación
cardiorrespiratoria
Hematoma en la herida Infarto cerebral
Infección de la herida Alteraciones en el equilibrio
acidobásico
Lesión vascular directa Rabdomiólisis
Necrosis ósea y de los tejidos
blandos
Trombosis venosa profunda
Síndrome compartimental Dolor por el torniquete
Síndrome de la respuesta
infl amatoria sistémicab
Fibrinólisisc
Se recogen las complicaciones de los torniquetes quirúrgicos publicadas en
la bibliografía quirúrgica.
aReferencia 20.
bReferencia 31.
cReferencia 32.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 367
mientras que al cabo de 2 h de isquemia se produjo una
elevación de las concentraciones de ácido láctico y de
creatina fosfocinasa, lo que sugiere la presencia de lesión
muscular21.
La mayor parte de las directrices quirúrgicas y la mayoría
de los resultados obtenidos en estudios de tipo
clínico recomiendan un tiempo operativo de torniquete
no superior a los 60-90 min con el objetivo de que el
uso de este método sea seguro. Un límite alto del tiempo
de torniquete que se puede considerar como una
«guía útil» es el de 2 h20. Los pacientes de edad avanzada,
con enfermedades vasculares y con lesiones traumáticas
muestran un riesgo mayor de complicaciones,
incluyendo las lesiones nerviosas y musculares. Se han
observado lesiones nerviosas al cabo de tan sólo 30 min
de tiempo de torniquete. El músculo, especialmente el
que queda directamente por debajo del torniquete,
muestra lesiones al cabo de 1 h, aunque la mionecrosis
real parece tener lugar solamente a partir de las 3 h22. El
denominado síndrome postorniquete (debilidad, parestesias,
palidez y rigidez) es frecuente, aunque suele desaparecer
al cabo de aproximadamente 3 semanas23.
La experiencia militar reciente apoya la seguridad de
estos tiempos de torniquete breves en los pacientes
atendidos en el contexto prehospitalario9-11. Chambers
et al consiguieron el rescate del miembro en 11 de
14 (79%) pacientes con lesiones arteriales, a pesar de un
tiempo de torniquete total promedio de 2 h24.
Todas las complicaciones conocidas de los torniquetes
parecen empeorar con los tiempos de torniquete
prolongados. Por desgracia, la tradición ha hecho que,
una vez colocados, los torniquetes se dejan en su posición
hasta que son retirados por un médico. Posiblemente,
esta medida se aplicó inicialmente debido a
que el afl ojamiento y la apretadura repetidos de un
torniquete dan lugar a un incremento de la pérdida de
sangre. A pesar de que estos «intervalos de reperfusión
» son controvertidos (se exponen con detalle más
adelante), el protocolo que proponen los autores de
este artículo (avalado por la doctrina militar actual)
recomienda que los TES lleven a cabo una revaluación
de la necesidad del mantenimiento del torniquete y de
su posible retirada antes de llegar con la víctima al
hospital.
El uso del torniquete también puede dar lugar a complicaciones
venosas, tales como el empeoramiento de
una hemorragia venosa o la tromboembolia venosa
(TEV). Una de las críticas principales que han recibido
los torniquetes es que, si no se aplican adecuadamente,
los torniquetes pueden incrementar realmente la
hemorragia al ocluir el retorno venoso en pacientes en
los que no se ha conseguido una interrupción completa
del fl ujo arterial. La trombosis se puede deber a la estasis
venosa durante el uso del torniquete. Más tarde,
antes o después del uso del torniquete, los coágulos
formados pueden presentar embolia hacia la circulación
pulmonar. La función de los torniquetes respecto
a la inducción de trombosis venosa y embolia pulmonar
no ha sido aclarada. Se ha señalado que el uso del
torniquete durante la cirugía incrementa la incidencia
de TEV; sin embargo, otros autores han señalado que
esta complicación es consecuencia de la propia cirugía,
más que del uso del torniquete25-27.
Los vendajes elásticos o de compresión también han
sido criticados debido a que pueden incrementar la hemorragia
y la incidencia de estasis venosa y TEV. Una
desventaja adicional es el hecho de que si se colocan
con demasiado celo se pueden convertir en un torniquete
arterial encubierto.
Otra complicación del uso del torniquete ha sido el
síndrome compartimental. En la mayor parte de los casos
se ha considerado que este síndrome se debe a la
lesión que obliga al uso de un torniquete, más que al
uso del torniquete en sí mismo, excepto en las situaciones
de isquemia inducida por la aplicación excesivamente
prolongada de un torniquete (más de 3 h) o de
aplicación de un torniquete con una compresión excesiva23.
El mantenimiento de un torniquete durante un período
excesivo puede dar lugar a alteraciones sistémicas
del equilibrio acidobásico. La isquemia en el miembro
causa acidosis láctica en los tejidos distales al
torniquete. Tras la liberación del torniquete, la reperfusión
de la extremidad transporta el ácido láctico y los
radicales libres hacia la circulación central, un síndrome
que se denomina lesión por isquemia-reperfusión
(ischemia-perfusion injury). La hiperpotasemia y la acidosis
sistémica pueden dar lugar a arritmias cardíacas,
entre otros problemas. La experiencia clínica relativa a
los efectos metabólicos sistémicos que conlleva la liberación
del torniquete es contradictoria y puede depender
de la técnica anestésica. En un estudio no se demostró
ninguno de estos resultados tras un tiempo de
torniquete de 1-3 h, en un grupo de ancianos intervenidos
mediante cirugía ortopédica28, mientras que en
otro estudio se observaron modifi caciones signifi cativas
en el pH, la presión del oxígeno en sangre arterial
(PaO2), la presión del dióxido de carbono en sangre arterial
(PaCO2) y las concentraciones arteriales de lactato
y potasio tras la liberación del torniquete29.
Hay evidencia plena de la aparición de hipertensión
y del incremento de la presión venosa central tras la
aplicación del torniquete durante la cirugía, aunque estas
complicaciones podrían estar relacionadas con la
propia intervención: la elevación y la compresión de
la extremidad para crear un campo quirúrgico sin sangre
dan lugar a la autotransfusión de la sangre de la
extremidad hacia la circulación central30. Esta eventualidad
no es frecuente cuando el torniquete se utiliza en
el escenario de un accidente.
Otras modifi caciones sistémicas, como la aparición
de una respuesta infl amatoria sistémica y de un incremento
de la actividad fi brinolítica, parecen ser transitorias
y carentes de signifi cación clínica31,32.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
368
El dolor asociado al torniquete es un problema importante.
Algunos autores han señalado que los torniquetes
pueden causar un «dolor atroz»33 a pesar de su
aplicación apropiada. Sin embargo, en un estudio se
observó que un grupo de voluntarios conscientes y no
anestesiados en los que se colocaron torniquetes hinchados
hasta 100 mmHg por encima de su presión sistólica,
toleraron el torniquete durante 25 min en su antebrazo
y durante 18 min en la parte superior del
brazo34. No se ha demostrado que las presiones inferiores,
sufi cientes únicamente para interrumpir la hemorragia,
se puedan tolerar durante más tiempo. Quizá, a
consecuencia de su mayor circunferencia, las extremidades
inferiores muestran tiempos promedio de tolerancia
al dolor superiores, de alrededor de 30 min35. No
obstante, es evidente que en la mayor parte de los pacientes
conscientes en los que se utiliza un torniquete
es necesaria la administración de un analgésico36.
Uso prehospitalario seguro
El uso prehospitalario seguro de un torniquete depende
de diversos factores y está recogido en protocolos
específi cos y de carácter conservador que defi nen sus
indicaciones, los métodos de aplicación y retirada, y
los tiempos de mantenimiento o aplicación. Al igual
que en otros contextos, la formación regular y protocolizada
de los profesionales de la asistencia prehospitalaria
es clave. El perfi l de los protocolos seguros y efectivos
relativos al uso prehospitalario del torniquete se
puede extrapolar a partir de la importante experiencia
reciente que hay con estos dispositivos, tanto en el contexto
quirúrgico como en el ámbito militar.
Los factores básicos relativos al uso seguro del torniquete
son: diseño del torniquete, zona de aplicación,
tensión con la que se aplica y tiempo de aplicación.
En lo que se refi ere al diseño del torniquete, es bien
conocido el hecho de que los torniquetes más anchos y
con bordes redondeados (más que fi nos) son mejores
para limitar la lesión de las estructuras subyacentes. El
torniquete se debe fabricar con un material uniforme y
liso, y se sabe que los refuerzos de alambre predisponen
a la aparición de lesiones vasculares directas debido
a que bajo los propios alambres tiene lugar la aplicación
desigual de la presión37. En lo relativo al
torniquete neumático, teóricamente es ideal el manguito
utilizado para determinar la presión arterial debido
a que aplica una presión uniforme sobre una superfi
cie grande. Sin embargo, su uso práctico está
limitado en cierta medida por su tamaño y su peso, así
como por la imposibilidad de mantenimiento de presiones
elevadas durante períodos prolongados. También
es difícil colocar con seguridad este tipo de manguito
sobre un muñón residual corto, en los casos de
amputación traumática.
En la mayoría de los manuales quirúrgicos se recomienda
la colocación del torniquete en la parte más
gruesa del miembro, con objeto de maximizar la cantidad
de tejido sobre el que se aplica la presión, minimizando,
al mismo tiempo, la presión necesaria para interrumpir
el fl ujo arterial y, por tanto, el riesgo de lesión
de la piel, el músculo, los nervios y los vasos subyacentes.
Esta medida también puede limitar el dolor asociado
al uso del torniquete, aunque en algunos estudios
no se ha llegado a esta conclusión33,38.
En cualquier caso, los profesionales de los SEM han
sido formados tradicionalmente para colocar el torniquete
inmediatamente por encima de la lesión, evitando
siempre su aplicación sobre una articulación39. Esta
recomendación de una colocación más distal procede,
probablemente, de la preocupación por la necesidad de
una amputación tras el tratamiento defi nitivo. El objetivo
es el de preservar la mayor longitud posible del
miembro. Sin embargo, cuando el diseño del torniquete
y el tiempo de su aplicación son los apropiados, es
preferible la colocación más proximal en la porción
más voluminosa de la extremidad debido a que se acelera
la aplicación, se minimiza la lesión por compresión
de los tejidos subyacentes y disminuye la posibilidad
de que aparezcan múltiples puntos de hemorragia en
zonas distales. Cuando se aplica un torniquete hay que
utilizar la presión efectiva menor con objeto de minimizar
las complicaciones isquémicas subyacentes. El
torniquete sólo se debe apretar hasta la presión necesaria
para detener la hemorragia.
No hay ningún fundamento para aplicar un torniquete
oclusivo en forma de un vendaje con presión
alta, colocándolo directamente sobre el vendaje de una
herida, debido a que no va a actuar de manera efectiva
sobre el fl ujo arterial de la herida en esta localización.
Sin embargo, utilizado con un objetivo no oclusivo, se
puede aplicar un torniquete de manera efectiva para
incrementar la compresión de un vendaje y mantenerlo
fi jo en su localización, tal como se ha sugerido en una
revisión reciente relativa al uso del torniquete40.
Algunos autores han intentado prolongar el tiempo
de torniquete mediante el uso de los denominados
«intervalos de reperfusión». A pesar de que se recogen
en algunos manuales muy populares de primeros
auxilios en la naturaleza41,42, estos intervalos carecen
de valor práctico en los escenarios prehospitalarios. Se
ha demostrado clínicamente que los intervalos de reperfusión
reducen las complicaciones únicamente
cuando la perfusión se restablece durante 30 min o
más43. Así, para ser efi caces respecto a la disminución
de las complicaciones isquémicas, también tendrían
que facilitar una exsanguinación lenta. Una sugerencia
interesante para reducir la lesión de los tejidos situados
directamente bajo el dispositivo es el uso de
2 torniquetes adyacentes con uso alternante de uno y
otro44.
Cualquier forma de uso de un torniquete debe quedar
bien documentada y se tiene que comunicar en los
procedimientos de trasferencia asistencial. De esta ma-
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Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 369
nera disminuye la posibilidad de que los profesionales
asistenciales que reciben al paciente puedan pasar por
alto la presencia de un torniquete y mantenerlo así inadvertidamente
durante un período prolongado. El
tiempo de aplicación debe quedar registrado en la etiqueta
de clasifi cación o bien escrito físicamente en la
piel de la víctima, para lo cual se ha sugerido utilizar la
frente del paciente. En las tarjetas de clasifi cación hay
que anotar cuidadosamente que una víctima es portadora
de un torniquete y también el momento en el que
se colocó, así como también en el formulario 1380 DD
fi eld medical card actual. Uno de los primeros defensores
del torniquete recomendó que las víctimas que permanecen
inconscientes reciban instrucciones para decir a
todos los profesionales que les atienden que son portadoras
de un torniquete45. Por esta misma razón, los torniquetes
no se deben cubrir nunca. Hay pruebas de
que el enfriamiento de una extremidad en una zona
distal al torniquete puede reducir las complicaciones46.
La colocación de una manta sobre un torniquete puede
ser doblemente perjudicial, tanto por el hecho de que
calienta la extremidad isquémica como por el hecho de
que difi culta la visualización del torniquete. Lo mejor
es dejar la extremidad descubierta, excepto en situaciones
en las que la temperatura exterior conlleve un riesgo
de lesión directa por frío. Si fuera posible, también
se debe colocar en la zona del torniquete algún tipo de
marcador o señal de color brillante.
Idealmente, el torniquete se debe haber fabricado
con este objetivo. Los torniquetes improvisados tienden
a aplicar una presión desigual y a menudo poseen
bordes cortantes, lo que incrementa el riesgo de lesión
tisular subyacente. Son ejemplos de torniquete improvisados
no idóneos los cinturones y correas de características
similares, que pueden introducirse en la piel y
lesionarla directamente. Los fulares (es decir, los vendajes
de confi guración triangular) y los vendajes elásticos
(p. ej., los vendajes ACE®) pueden apelotonarse
cuando son apretados con un mecanismo de torno47. A
pesar de que estos dispositivos improvisados a menudo
se recomiendan en los manuales de primeros auxilios,
se debe evitar su uso a menos que no haya ninguna
otra opción para detener la hemorragia.
Finalmente, el aspecto más importante se refi ere a la
minimización del tiempo de torniquete. En la mayor
parte de los casos, esto quiere decir el traslado rápido
del paciente a un nivel asistencial superior. La comunicación
al responsable del traslado en un accidente
con víctimas en masa de la presencia de pacientes con
un torniquete puede facilitar la prioridad del traslado
de éstos a un hospital. En nuestro protocolo no se aplica
a ningún paciente con torniquete un código de clasifi
cación inferior al de «amarillo». Además, se pueden
utilizar protocolos específi cos para eliminar los torniquetes
en los que, tras una revaluación posterior, se
determina que ya no son necesarios para el control de
la hemorragia.
Alternativas al torniquete
Vendajes compresivos
Los vendajes compresivos son adecuados para la interrupción
de la mayor parte de los casos de hemorragia,
tanto si ésta se origina en las extremidades como en
otras partes del cuerpo. Uno de los vendajes compresivos
comercializados que ya son utilizados por los militares
con este objetivo es el denominado «vendaje israelí
». Otros vendajes compresivos puede ser improvisados
con grandes cantidades de gasa y con una venda elástica
que se enrolla alrededor del miembro herido, como
se describe en un manual SVTPH reciente39. Estos vendajes
actúan sobre el principio de aplicar una compresión
para reducir el fl ujo de sangre a través de los vasos
lesionados (principalmente capilares y venas) al tiempo
que constituyen un «armazón» sobre el que se puede
coagular la sangre. Como ya se ha mencionado previamente,
se puede utilizar un torniquete colocado cuidadosamente
para comprimir de manera estrecha un vendaje
de forma que actúe como un vendaje compresivo,
pero solamente cuando la presión que ejerce no es sufi -
ciente para ocluir el fl ujo arterial o bien para incrementar
la hemorragia venosa distal.
La experiencia con los vendajes compresivos demuestra
que, cuando los aplican profesionales experimentados,
son útiles para interrumpir todas las «hemorragias
de grado moderado» y la mayor parte de las
«hemorragias profusas» (81%), según los resultados
obtenidos en un estudio. En este estudio también se necesitó
un torniquete en un paciente con «hemorragias
profusa»48.
Una desventaja importante de este tipo de vendaje es
el hecho que para su aplicación se requiere bastante
tiempo, y también el hecho de que a menudo requiere
más de «un par de manos». Además, debe ser revaluado
con frecuencia para comprobar que se ha interrumpido
realmente la hemorragia, lo que requiere el acceso
a la zona del vendaje y también el uso de una fuente de
luz. Es previsible que haya circunstancias en las que no
sea posible efectuar estas comprobaciones, y que tampoco
haya el tiempo o el personal necesarios para realizarlas.
Por el contrario, una vez colocados y apretados
para interrumpir la hemorragia, es muy poco probable
que los torniquetes modernos pierdan su efectividad.
Sin embargo, tras la reanimación puede ser necesario
una nueva apretadura del torniquete si la presión arterial
de la víctima aumenta en grado sufi ciente como
para dar lugar a un fl ujo distal36.
La autoaplicación de un vendaje compresivo adecuado
puede ser extremadamente difícil, si no imposible, y
ciertamente lleva mucho tiempo. Los torniquetes modernos,
incluyendo el modelo utilizado preferentemente
en el ámbito militar, han sido diseñados específi
camente para su autoaplicación con una sola mano. El
objetivo es la autoaplicación rápida para permitir que
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
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la víctima pueda continuar su misión, en el caso de que
sea capaz de hacerlo físicamente.
Finalmente, puede ser difícil o imposible colocar
adecuadamente los vendajes compresivos sobre miembros
que han sufrido una amputación parcial o completa.
En resumen, los vendajes compresivos son instrumentos
excelentes para el control de la mayor parte de
las causas de hemorragia, pero no se pueden utilizar
con facilidad en circunstancias en las que hay limitaciones
de tiempo y de personal, tras la amputación o en
los casos en los que se requiere la autoaplicación. En
estas situaciones es mucho más fácil y efectivo el uso
de un torniquete.
Agentes hemostásicos tópicos
Los agentes hemostásicos tópicos se desarrollaron
como respuesta a la demostración de que la hemorragia
incontrolada es una fuente importante de mortalidad
prevenible en los contextos de combate. Las fuerzas
armadas estadounidenses han utilizado varios de
estos agentes en acciones de combate recientes en todo
el mundo49 y han publicado sus ventajas e inconvenientes
en la bibliografía médica50-52.
A pesar de que pueden ser elementos complementarios
útiles, los agentes hemostásicos no son tan sencillos
de utilizar ni tan efi caces como los vendajes compresivos
o los torniquetes. La experiencia en modelos animales
ha demostrado que muchos agentes hemostásicos
simplemente no actúan con la rapidez o la efi cacia necesarias
para interrumpir las hemorragias profusas51. HemCon
es un vendaje de gasa impregnada con chitosán,
un producto extraído del caparazón de las gambas y
que facilita la coagulación. Aunque en la guerra de Irak
se consideró que este vendaje había tenido utilidad para
la hemostasia en los heridos, la mayor parte de los casos
en los que se utilizó correspondió a hemorragias venosas52.
Otro agente hemostásico, QuikClot, ha dado lugar
a quemaduras y otras complicaciones en los tejidos
blandos adyacentes cuando se ha utilizado en la forma
en polvo comercializada inicialmente51. Se ha señalado
que una nueva formulación de este último producto no
da lugar a dicha complicación.
Las heridas pequeñas y profundamente penetrantes,
como las causadas por las balas, también son problemáticas
en lo que se refi ere a los agentes hemostásicos
tópicos, que se deben recortar o modifi car de alguna
otra manera y colocados sobre las heridas en contacto
directo con las zonas de hemorragia para conseguir la
hemostasia. En el caso del vendaje HemCon, para que
el vendaje tuviera efectividad era necesaria su colocación
bajo visión directa, incluso las heridas grandes «en
cavidades», inmediatamente por encima de la zona de
hemorragia51. Finalmente, hay que tener en cuenta que,
con excepción de QuikClot, todos estos agentes hemostásicos
son caros y perecederos. Los problemas señalados
limitan la utilidad de estos agentes y los convierten
en elementos de tipo complementario, más que en tratamientos
primarios de las hemorragias que tienen lugar
en las extremidades a consecuencia de situaciones
de desastre o de otros problemas atendidos por los sistemas
SEM50.
Agentes hemostásicos sistémicos
En el pasado reciente se han desarrollado y utilizado
de manera preliminar agentes hemostásicos sistémicos
que potencian la coagulación, especialmente en los pacientes
con politraumatismo y que presentan hipotermia,
alteraciones de la coagulación y acidosis. Por
ejemplo, el concentrado de factor Vila se ha utilizado
de manera frecuente y con buenos resultados por parte
de los equipos quirúrgicos en Afganistán e Irak9,53.
Las publicaciones relativas al uso hospitalario específi
co de estos agentes son escasas o nulas54. En la mayor
parte de los casos, estos agentes se han utilizado en
pacientes con hemorragias cavitarias o viscerales, más
que externas, y la posibilidad de su aplicación en las
lesiones de las extremidades es desconocida. Además,
los agentes actuales son prohibitivamente caros para
su uso sistemático por parte de los sistemas SEM y en
las situaciones de desastre.
Recomendaciones para el uso de
torniquetes en los sistemas SEM civiles
Sistemas SEM tácticos y policía
Los profesionales de los sistemas SEM tácticos (SEMT),
que generalmente son profesionales de la emergencia
prehospitalaria, actúan como apoyo de los equipos de
armas y tácticas especiales (SWAT, special weapons and
tactics) o de los equipos de operaciones especiales que
desempeñan su trabajo en el contexto de muchos organismos
policiales civiles, desde el nivel municipal hasta
el nivel federal. La mayor parte de estos profesionales
procede de sistemas SEM civiles y han sido formados
en la tradición de evitar los torniquetes. Las tendencias
actuales en el contexto de la policía, especialmente en
lo que se refi ere a su impacto sobre las operaciones
SWAT, exige una revaluación de la idoneidad de la
aplicación de las prácticas habituales de los sistemas
SEM civiles a los entornos policiales y de los SEMT. Los
incidentes civiles con armas de fuego se están convirtiendo
cada vez más en operaciones de envergadura
militar.
Las armas de estilo militar, con proyectiles grandes y
de alta velocidad, han proliferado durante los últimos
años y se han convertido en las armas preferidas por
las mafi as, los trafi cantes de drogas y los grupos terroristas.
Ya no es posible asumir que la policía puede
«desarmar» con facilidad a los sospechosos a los que
debe detener.
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Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 371
En coincidencia con el cambio en la naturaleza de estas
armas ha tenido lugar también el cambio en las heridas
y las lesiones causadas por su uso. De la misma
manera que los militares actuales, la policía utiliza característicamente
elementos de blindaje corporal con el
objetivo de reducir en la medida de lo posible el incremento
de los riesgos a los que se enfrenta en relación
con los sospechosos fuertemente armados. Al tiempo
que han reducido el riesgo de fallecimiento o de lesiones
graves por heridas en el torso, estos blindajes o chalecos
blindados no han disminuido el número ni la gravedad
de las lesiones en las extremidades como posible
causa de muerte en los altercados de ámbito urbano55.
En 1997, 2 ladrones de banco fuertemente armados y
con chalecos antibalas trajeron de cabeza a la policía de
Los Angeles hasta que pudieron ser heridos mortalmente.
Uno de los policías que participó en la operación
sufrió una herida en el muslo que dio lugar a una
pérdida estimada del 40% de su volumen sanguíneo
total; el paciente perdió el conocimiento y casi llegó a
fallecer. Si él mismo se hubiera aplicado un torniquete
habría podido interrumpir la hemorragia y quizá incluso
habría podido seguir apoyando la misión en la
que participaba.
Las armas utilizadas por la policía en respuesta a los
delincuentes violentos también podrían generar circunstancias
en las que se podría demostrar la utilidad
del torniquete. Un forense médico señaló que uno de
los delincuentes que participaron en el incidente que
se acaba de describir falleció debido a heridas en el
muslo que causaron exsanguinación. El personal de
los sistemas SEM civiles careció de la capacidad o de la
voluntad necesarias para acceder al escenario de este
incidente56. La familia del sospechoso demandó al
ayuntamiento de Los Angeles por su «notoria» falta de
asistencia. La aplicación de un torniquete en estas circunstancias,
quizá incluso de un torniquete ofrecido a
la víctima con instrucciones para que se lo colocara
ella misma, podría haber salvado la vida de esta persona57.
Más allá de las armas de fuego, el uso de explosivos
y otros elementos por parte de los terroristas está desdibujando
la distinción entre los confl ictos militares y
los escenarios delictivos civiles. Las estadísticas del Bureau
of Alcohol, Tobacco, Firearms and Explosives
(ATF) y del Federal Bureau of Investigation (FBI) demuestran
que, incluso antes de que las bombas de
Oklahoma City y los sucesos del 9 de septiembre hicieran
que el terrorismo se convirtiera en una preocupación
máxima en Estados Unidos, ya se había producido
un elevado número de explosiones por motivos tanto
delictivos como «de diversión»58,59.
El modelo civil tradicional de asistencia al politraumatizado,
ejemplifi cado por el concepto de la «hora de
oro», va a quedar desdibujado con estos cambios. Los
fallecimientos debidos a armas y explosivos de tipo militar
muestran una distribución diferente en cuanto a su
cronología, en comparación con la experiencia civil
traumatológica más típica. La mayor parte de los fallecimientos
tiene lugar en las fases muy tempranas, antes
de la asistencia hospitalaria; muchos de ellos se deben a
exsanguinación60 y la hemorragia en las extremidades
es la causa principal de muerte en víctimas que podrían
haber sido salvadas12.
Todas estas consideraciones son argumentos a favor
del entrenamiento y el equipamiento de la policía
para que sus profesionales puedan utilizar torniquetes,
tanto sobre sí mismos como en otras personas, tal
como ocurre en las tropas militares que actúan en
vanguardia. Aunque la disponibilidad generalizada
de dispositivos de torniquete entre los «profesionales
civiles» puede parecer algo inquietante, tenemos que
destacar el hecho de que los soldados individuales
han sido capaces de utilizar con buenos resultados estos
dispositivos tanto sobre sí mismos como sobre
compañeros heridos15. Además, se considera justifi cado
que los profesionales de la policía especialmente
entrenados utilicen torniquetes sobre víctimas civiles
como parte de los primeros auxilios. Ya hay una experiencia
importante con la aplicación de cuidados de
primera respuesta por parte de los profesionales de la
policía, incluyendo la asistencia cardíaca mediante el
uso de desfi briladores externos automatizados. Los
policías también han sido entrenados para la realización
de tareas de clasifi cación de víctimas en los incidentes
con víctimas en masa61. No se han cumplido
los malos augurios iniciales respecto al grado de aceptación
de estas funciones por parte de los profesionales
de la policía62,63.
Clasifi cación de las víctimas en situaciones
de desastre y de víctimas en masa
Las lesiones aisladas de las extremidades que causan
exsanguinación también se observan en la práctica civil
de los sistemas SEM. Se han notifi cado casos de fallecimientos
prevenibles debidos a la incapacidad del
personal prehospitalario y de los profesionales hospitalarios
para interrumpir la hemorragia en un miembro.
En un estudio, el 57% de los pacientes que fallecieron
en el área metropolitana de Houston debido a un
traumatismo penetrante aislado en una extremidad,
presentaba hemorragia en una localización que hubiera
podido responder a la aplicación de un torniquete64.
Los acontecimientos del 11 de septiembre de 2001 demostraron
que el terrorismo mundial también puede
convertirse ahora en un incidente local. Con el terrorismo
llegan las armas de efectos masivos. A pesar de que
hasta el momento la atención principal se ha centrado
en las amenazas biológicas (como el carbunco), químicas
y nucleares/radiológicas, los ataques con armas
convencionales, explosivos y armas de fuego siguen
constituyendo «el tipo más frecuentes de ataque terrorista
en la historia moderna»65.
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372
Los datos relativos a las víctimas y las tendencias en
la mortalidad en relación con altercados civiles, especialmente
en lo que se refi ere a las explosiones, han reafi
rmado los argumentos a favor del uso de torniquetes
en el contexto asistencial prehospitalario: aproximadamente,
la mitad de las personas afectadas de gravedad
presenta lesiones penetrantes en las extremidades66.
Este incremento en los traumatismos de las extremidades
no se limita a los adultos, las víctimas pediátricas
de la violencia también muestran tasas elevadas de lesiones
penetrantes en las extremidades, en comparación
con las víctimas infantiles de «lesiones no relacionadas
con el terrorismo»67.
A través de sus efectos primarios, secundarios y terciarios,
los explosivos causan amputaciones totales,
amputaciones parciales y heridas penetrantes en las
extremidades de las personas afectadas por ellos. Las
experiencias recientes en Líbano68, Palestina69, Israel65,
Kosovo70, Bali71, Madrid72, Londres73 y otras zonas han
demostrado que se puede producir un elevado número
de víctimas con lesiones complejas, incluyendo mutilaciones
y amputaciones de extremidades, amputaciones
parciales y heridas causadas por proyectiles, además
de lesiones en la cabeza, la columna vertebral y los distintos
órganos.
Se ha destacado el hecho de que estos tipos de episodios
combinan los diferentes mecanismos de lesión
asociados característicamente a los combates militares
con los cortos intervalos entre la lesión y el traslado rápido
hacia zonas de tratamiento defi nitivo que tienen
lugar de forma característica en la experiencia traumatológica
civil74. En estas circunstancias, muchas víctimas
sólo requieren intervenciones muy sencillas por
parte de los profesionales de los sistemas SEM: el uso
de torniquetes durante breves períodos con objeto de
limitar la pérdida de sangre y un traslado rápido para
que el paciente pueda recibir una intervención que permita
salvar su vida.
El control de la hemorragia tiene utilidad para la supervivencia
de las víctimas75. Así, incluso en las que
sobreviven a pesar de una hemorragia masiva, la disminución
de las pérdidas de sangre y, por tanto, la preservación
de la capacidad vital de transporte de oxígeno,
reducen complicaciones como el síndrome de la
difi cultad respiratoria del adulto y el fracaso multiorgánico.
Un torniquete que interrumpe de manera completa
la hemorragia antes de la reanimación permite
maximizar la conservación de los hematíes.
Los profesionales que realizan la clasifi cación de las
víctimas o las tripulaciones de los sistemas SEM que
acuden a un episodio con víctimas en masa deben ser
capaces de actuar con rapidez y mediante la aplicación
de intervenciones sencillas que permitan maximizar la
supervivencia de las víctimas. El tiempo y el personal
necesarios para la colocación de vendajes compresivos
pueden alterar la implementación adecuada de los algoritmos
de clasifi cación en los episodios con víctimas
en masa. Por ejemplo, en la versión más reciente del
manual SVTPH se recomienda un período de 10-15 min
de compresión digital directa para interrumpir una hemorragia39.
Claramente, esta medida carece de valor
práctico o es imposible en muchas situaciones de desastre.
Además de las heridas penetrantes en las extremidades,
las que se localizan en la cabeza y el torso
también pueden exigir una estabilización inmediata.
La presencia de lesiones múltiples y graves hace que
las medidas para el control de la hemorragia que requieren
una gran cantidad de tiempo se conviertan en
un lujo inasequible.
En estas circunstancias, los profesionales de los sistemas
SEM deben tener acceso a los torniquetes arteriales
y deben estar formados para su uso. Es imprescindible
la implementación de un protocolo que recomiende el
uso de los torniquetes como primera medida, más que
como último recurso. La colocación de un torniquete en
una extremidad con hemorragia (con anotación del momento
de su aplicación) seguida de la atención a la víctima
siguiente permite a los profesionales asistenciales
la interrupción inmediata de hemorragias que, de otra
manera, contribuirían a un cuadro de shock hemorrágico
e incluso podrían causar el fallecimiento de la víctima.
En la actualidad, los cursos formativos en soporte
vital avanzado traumatológico reconocen la necesidad
de interrumpir las «hemorragias externas obvias» durante
la evaluación inicial76.
Una vez que se ha realizado la clasifi cación de todas
las víctimas, o bien ha tenido lugar la llegada de recursos
adicionales, los profesionales prehospitalarios pueden
volver a las víctimas a las que colocaron un torniquete.
Ahora se pueden revaluar las heridas y quizá
sea posible la eliminación de los torniquetes y su sustitución
por vendajes compresivos. Aunque esta estrategia
parece constituir una violación de la enseñanza tradicional,
en el sentido de que un torniquete colocado
en el escenario del episodio se debe mantener hasta
que la víctima es trasladada a un hospital, hay circunstancias
en las que podemos considerar que sí es razonable
(p. ej., en los casos en los que se puede anticipar
un retraso del traslado de la víctima o un traslado prolongado).
Se han desarrollado algoritmos para la colocación
primaria de los torniquetes con revaluación de
éstos mediante su conversión en sistemas de hemostasia
distintos del torniquete10,77, y estos algoritmos se
han utilizado con buenos resultados en el 76% de los
casos10.
Los torniquetes son dispositivos muy simples. El personal
de seguridad no sanitario, así como cualquier
persona de la calle (como los «heridos con capacidad
para caminar»), pueden recibir una formación rápida
para la aplicación segura y efectiva de estos elementos.
Las propias víctimas pueden utilizar incluso de forma
efectiva algunos tipos de torniquete en sus propias
extremidades heridas78. Los resultados obtenidos en varios
estudios realizados en Canadá demuestran que la
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 373
mayor parte de los modelos comercializados de torniquete
se puede aplicar efi cazmente en menos de
30-40 s79. A los profesionales se les puede enseñar rápida
y efi cazmente la aplicación de los torniquetes. Los
cursos de soporte vital se han modifi cado para simplifi -
car las técnicas que deben aplicar los profesionales que
los realizan. Los torniquetes deben formar parte del
conjunto de técnicas estándar para el control de la hemorragia.
La compresión de los puntos de sangrado y
la elevación de los miembros son métodos que se suelen
enseñar a la gente de la calle. Posiblemente, estas técnicas
no son más sencillas que la aplicación de un torniquete
y, a diferencia de lo que ocurre con el torniquete,
no se ha demostrado su utilidad terapéutica4.
Uso sistemático de los torniquetes por parte
de los sistemas SEM
Los torniquetes también pueden tener utilidad en episodios
en los que solamente hay una víctima, pero únicamente
si los profesionales de los sistemas SEM tienen
acceso a los protocolos, la formación y el equipo
apropiados. Estos profesionales deben estar familiarizados
con las indicaciones y las técnicas relativas al
uso de los torniquetes, con el objetivo de evitar un temor
inapropiado (e histórico) hacia estos elementos.
Los torniquetes son compatibles de manera natural
con la estrategia de «rescate y huída» en la asistencia
traumatológica, en la que las intervenciones sencillas,
rápidas y que salvan potencialmente la vida de las víctimas
se combinan con un traslado rápido hacia zonas
de asistencia defi nitiva.
El uso de un torniquete para controlar la hemorragia
en una extremidad maximiza la capacidad de los profesionales
de los sistemas SEM para conseguir la reanimación
de un paciente hipotenso mediante el método
de «interrupción de la pérdida de sangre». La hemorragia
continuada en una extremidad disminuye las posibilidades
de una reanimación adecuada. Las perfusiones
de líquido por vía intravenosa (i.v.) simplemente
diluyen la valiosa hemoglobina transportadora de oxígeno
y también los factores de la coagulación63,80.
La estrategia de «lo primero, el torniquete» aplicada
a un paciente con lesiones múltiples, le permite al profesional
del SEM interrumpir de manera inmediata
una hemorragia obvia en una extremidad, de manera
que pueda ocuparse a continuación de las prioridades
de control de la vía respiratoria y la respiración, que
requieren más tiempo. Después del control de estos
elementos, el profesional debe volver sobre la extremidad
que sangra y puede cambiar el torniquete por un
vendaje compresivo.
La colocación de un torniquete también facilita el
traslado de los pacientes en el contexto prehospitalario.
El personal sanitario no tiene que mantener una compresión
digital ni tampoco debe comprobar o reforzar
con frecuencia los vendajes, de manera que queda libre
para prestar más atención al mantenimiento de los signos
vitales, a la canulación i.v. o a la realización de una
evaluación secundaria en el trayecto hasta el hospital.
En circunstancias más difíciles, como las que tienen lugar
en la naturaleza, en las situaciones de desastre y en
los contextos de combate, esta ventaja es todavía más
importante debido a que los profesionales quedan liberados
para realizar otras funciones o para atender a
otras víctimas.
También sabemos que los torniquetes improvisados
pueden no ser tan seguros como los torniquetes fabricados
y comercializados (las combinaciones de vendajes
y mecanismos de torno pueden «convertirse» en
bandas de constricción47) y a menudo son inefi caces10.
Es mejor el uso de un equipo diseñado específi camente
para el control de las hemorragias de carácter catastrófi
co por parte de profesionales formados adecuadamente
respecto a su uso, más que el uso de dispositivos
improvisados que se deben crear en circunstancias estresantes
y posiblemente amenazantes desde el punto
de vista físico.
Protocolos para el uso prehospitalario
de torniquetes en cuadros de hemorragia
grave en las extremidades
Indicaciones
La tabla 2 recoge las indicaciones propuestas para
el uso prehospitalario de los torniquetes, incluyendo su
uso sistemático por parte de los profesionales de los sis-
Tabla 2. Indicaciones para el uso de torniquetes por parte
de los servicios de emergencias médicas (SEM) y en otros
contextos prehospitalarios
Amputación
Imposibilidad de interrupción de la hemorragia mediante vendajes
compresivos
El tipo de lesión no permite el control de la hemorragia mediante
vendajes compresivos
Hemorragia signifi cativaa en una extremidad, en un paciente con
cualquiera de los siguientes:
Necesidad de control de la vía respiratoria
Necesidad de soporte respiratorio
Shock circulatorio
Necesidad de otras intervenciones o evaluaciones urgentes
Hemorragia a partir de localizaciones múltiples
Cuerpo extraño incrustado con hemorragia sostenida en una
extremidad
En una situación de fuego activo o peligrosa por cualquier otra
razón para los profesionales de respuesta asistencial
Oscuridad total o factores ambientales adversos
Incidente con víctimas en masab
Indicaciones propuestas para el uso de torniquetes por parte de los profesionales
de los sistemas SEM.
a«Signifi cativa» según la consideración de los profesionales del SEM que acuden
al incidente.
bCualquier episodio en el que el número de víctimas, la gravedad de las lesiones
o ambos factores superan la capacidad del personal del SEM para ofrecer
una asistencia inicial óptima a todas las víctimas.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
374
temas SEM en contextos que no corresponden a desastres.
Tal como se han presentado en este artículo, el objetivo
de los torniquetes es conseguir que el personal
prehospitalario pueda detener de manera segura, rápida
y efectiva las hemorragias localizadas en las extremidades,
liberando así al profesional para que pueda realizar
la clasifi cación y el tratamiento de otros pacientes,
o bien para que aborde rápidamente otras cuestiones
urgentes en los casos de pacientes como víctimas únicas.
Estos fundamentos se pueden aplicar indistintamente
a las situaciones de víctimas en masa y a la asistencia
de pacientes aislados. Su objetivo es maximizar
la efi ciencia del profesional de rescate y potenciar la seguridad,
tanto del paciente como del profesional durante
las fases de clasifi cación y tratamiento.
Víctimas en masa y situaciones de desastre
En el entorno militar, el uso de torniquetes durante un
episodio con víctimas en masa es una medida bien establecida
y su adaptación a la asistencia en las situaciones
de desastres civiles se considera algo natural.
La fi gura 1 muestra un algoritmo que recomienda que
lo primero que hagan los profesionales de respuesta es
la interrupción de la hemorragia potencialmente masiva:
este paso se puede conseguir con facilidad y seguridad
mediante un torniquete. La interrupción rápida de
una hemorragia en una extremidad minimiza la pérdida
de sangre y le permite al profesional encargado de la
clasifi cación actuar con rapidez en otros pacientes. En
las situaciones con víctimas múltiples pueden no existir
el tiempo o los profesionales sufi cientes para la aplicación
de un vendaje compresivo adecuado.
Tras la fi nalización de la clasifi cación y de otros procedimientos
de carácter urgente, como la estabilización
de la vía respiratoria, los profesionales sanitarios pueden
quedar liberados para revaluar la necesidad del
torniquete en los pacientes en los que lo han aplicado
previamente. La posibilidad de que los profesionales
puedan, en circunstancias más tranquilas, revaluar las
heridas respecto a la necesidad de mantener el torniquete
maximiza la seguridad y la efectividad de esta
herramienta. Más adelante se recogen algoritmos para
la revaluación y la eliminación de los torniquetes.
Finalmente, con el objetivo de minimizar el tiempo
durante el que se mantiene aplicado el torniquete,
nuestra recomendación es que en ningún paciente en el
que se ha colocado un torniquete se aplique un código
de clasifi cación inferior al de «amarillo» y también consideramos
que estos pacientes deben tener prioridad
para el traslado. La presencia del torniquete y el momento
en el que se aplicó deben quedar marcados de
manera destacada en cada paciente.
Uso sistemático de los torniquetes por parte
de los profesionales de los sistemas SEM
y consideraciones relativas a los profesionales
de la policía
Los protocolos más utilizados respecto a la aplicación
de torniquetes por parte de los sistemas SEM limitan de
manera estricta el uso de estos dispositivos. El torniquete
no es necesario en la mayor parte de las situaciones
en las que solamente hay un paciente que presenta
hemorragia en una extremidad; en estos casos, suele
ser sufi ciente la aplicación de un vendaje compresivo
convencional. Sin embargo, el uso de un torniquete es
necesario en los casos de amputación, hemorragia grave,
pacientes múltiples o pacientes únicos con hemorragia
en una extremidad combinada con problemas
urgentes en la vía respiratoria o la respiración, y, debido
a ello, los profesionales deben estar bien entrenados
para su uso. La fi gura 2 muestra un algoritmo para el
uso sistemático, seguro y racional de los torniquetes
por parte de los sistemas SEM que actúan en contextos
civiles.
Los profesionales de los sistemas SEM tienen la responsabilidad
de ofrecer una asistencia sofi sticada en su
trabajo diario: intervenciones sobre la vía respiratoria,
acceso vascular, administración de medicamentos, desfi
brilación, etc. Ciertamente, la decisión respecto a la
idoneidad de aplicación o no de un torniquete queda
dentro del ámbito de su formación y su práctica asistencial.
El hecho de permitir a estos profesionales la
revaluación y eliminación de los torniquetes, así como
el control de hemorragias adicionales que puedan ha-
Revaluar la necesidad de los torniquetes
una vez que se ha realizado la clasificación
de todas las víctimas
Algoritmo para el uso de torniquetes
en incidentes con víctimas en masa
¿Hemorragia obvia en una o más extremidades?
Sí No
1. Aplicar el torniquete en la
parte proximal del miembro o
los miembros con hemorragia
2. Consignar en la víctima el
hecho de que es portadora
de un torniquete
Continuar clasificación
Figura 1. Propuesta de algoritmo para el uso de torniquetes en incidentes
con víctimas en masa. Los equipos de clasifi cación deben
aplicar los torniquetes a los pacientes que presentan heridas hemorrágicas
en las extremidades y, después, deben continuar con el protocolo
START (simple triage and rapid transport) o con otros protocolos
de clasifi cación similares. También tienen que consignar en la propia
víctima el hecho de que es portadora de un torniquete, con objeto de
alertar a todas las personas implicadas en su asistencia.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 375
ber, es también simplemente una cuestión de sentido
común que requiere únicamente la aplicación de protocolos
sencillos y una formación también simple.
El control de la hemorragia es especialmente importante
en los pacientes con politraumatismo que requieren
intervenciones múltiples y un traslado inmediato.
El control rápido de la hemorragia originada en una
extremidad mediante la aplicación de un torniquete facilita
otras intervenciones y permite el traslado rápido
de la víctima a un punto de asistencia defi nitiva, minimizando
al mismo tiempo la pérdida de sangre. Nuestra
propuesta en los pacientes con lesiones múltiples es
permitir que lo primero que hagan los profesionales sea
colocar un torniquete para interrumpir inmediatamente
la hemorragia, pasando después a atender la vía respiratoria,
la respiración y otras prioridades urgentes,
en función del protocolo «MARCH» militar. Después
de ello, el profesional puede revaluar el torniquete para
determinar si todavía es necesario. En los casos en los
que el tiempo de traslado es breve y está claramente
dentro de los márgenes de seguridad del tiempo de
torniquete, está indicado el traslado rápido del paciente
sin retirada del torniquete. Cuando se anticipa un
retraso del traslado o un traslado prolongado, es necesario
intentar sustituir el torniquete por un vendaje
compresivo.
También queremos sugerir que se permita a los profesionales
de la policía (especialmente a los que actúan en
contextos operativos de riesgo alto) que lleven encima
torniquetes y que reciban formación para su uso sobre
sí mismos, sobre sus compañeros y sobre otras víctimas,
con el objetivo que puedan interrumpir hemorragias
graves en las extremidades mientras esperan la llegada
de los profesionales de los sistemas SEM.
Revaluación y retirada de los torniquetes
En las discusiones anteriores relativas al uso de torniquetes
en el contexto prehospitalario se recomendaba
característicamente mantener los torniquetes hasta que
los retirara un médico, con independencia del tiempo
transcurrido desde su colocación; no obstante, en ocasiones
se aconsejaba el afl ojamiento intermitente de los
torniquetes para facilitar intervalos breves de reperfusión
en los pacientes en los que era necesario un traslado
prolongado. Personalmente, rechazamos ambas estrategias.
En función de la evidencia que hay en este momento,
tanto la revaluación segura de la necesidad del torniquete
como su retirada en el propio escenario del
incidente se pueden llevar a cabo a través de unos protocolos
y una formación sencillos y estandarizados. Las
fi guras 3 y 4 muestran algoritmos propuestos para la
revaluación de la necesidad del mantenimiento del torniquete
y para su retirada, respectivamente.
Algoritmo para el uso del torniquete por parte
de los sistemas SEM convencionales
¿Hemorragia significativa en una o más extremidades
con necesidad de otras intervenciones?
Sí No
Aplicar el torniquete en
el segmento proximal del
miembro o los miembros
con hemorragia
¿Se espera el traslado de la víctima
antes de transcurridos 30 min?
Sí No
Revaluación
para la retirada
del torniquete
Mantener el
torniquete e
iniciar el traslado
Algoritmo de revaluación del torniquete
¿El paciente presenta shock
circulatorio el paciente?
¿Es inestable
la situación clínica?
¿Son limitados el personal
o los recursos?
Pasar al algoritmo de retirada
del torniquete
No Sí
No Sí
No Sí
Mantener el
torniquete y
trasladar al
paciente hasta
un punto de
nivel asistencial
mayor
Figura 2. Propuesta de algoritmo para el uso de torniquetes por
parte de los sistemas SEM convencionales. La hemorragia en los pacientes
con las indicaciones que se recogen la tabla 2 se interrumpe
mediante un torniquete colocado de manera primaria. Si lo permitieran
el tiempo, la situación clínica y el número de profesionales que
actúan en el incidente, en primer lugar se debe intentar un vendaje
compresivo.
Figura 3. Pasos a dar para determinar la necesidad de mantener el
torniquete. El torniquete no se debe retirar si la situación es inestable
o en el escenario no hay el personal o el equipo necesarios para colocar
un vendaje compresivo adecuado y controlar la herida para descartar
la recidiva de la hemorragia.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
376
Líneas futuras
Mejoras en el diseño de los torniquetes
En el diseño de los torniquetes se pueden introducir
múltiples modifi caciones para mejorar su efi cacia y seguridad
en la asistencia prehospitalaria y en las situaciones
de desastre. Por ejemplo, los torniquetes curvados,
que se ajustan a la confi guración redondeada
natural de una extremidad mejor que los torniquetes
rectangulares rectos, permiten conseguir la hemostasia
con presiones menores y posiblemente se puedan mantener
durante períodos más prolongados20.
El almohadillado en la parte interna del torniquete
con una capa doble de vendaje, tal como en los vendajes
elásticos (stockinettes) o en las escayolas almohadilladas,
reduce la lesión cutánea que pueden causar estos
dispositivos81. En los modelos de torniquete no
neumáticos se puede incorporar un almohadillado adicional
para reducir el riesgo de lesión de la piel. Otras
modifi caciones sencillas y potencialmente efi caces en
el diseño son el ensanchamiento de la correa de nailon
que se utiliza en la mayor parte de los modelos nuevos,
y la fabricación de los torniquetes en colores brillantes
para hacerlos más llamativos.
Finalmente, es posible incorporar elementos de microelectrónica
para maximizar tanto la efectividad
como la seguridad de los torniquetes. Estos torniquetes
«inteligentes» pueden detectar el fl ujo a través de las
arterias que discurren bajo éstos y, así, pueden autoajustar
su tensión en función de los incrementos o
disminuciones de la presión arterial de la víctima, aplicando
en todo momento la presión mínima necesaria
para interrumpir el fl ujo arterial. También se podrían
añadir otras características de seguridad como los relojes
avisadores (que permiten a los profesionales del
hospital que recibe al paciente conocer el momento
preciso en el que se aplicó el torniquete) y las alarmas
(para que todo el mundo sepa de la existencia del torniquete).
Protección de los tejidos
La lesión por isquemia y reperfusión (LIR) es una complicación
conocida del uso prolongado de un torniquete
y de la liberación de radicales libres y otros compuestos
tras su retirada.
En un estudio reciente en el que se utilizaron n-acetilcisteína
y medidas de preacondicionamiento no se obtuvieron
buenos resultados82, pero a medida que se incrementen
nuestros conocimientos acerca de este
proceso podemos prever que los profesionales de la
asistencia prehospitalaria van a tener acceso a compuestos
o técnicas que puedan reducir la LIR y mejorar
así los resultados obtenidos con los torniquetes aplicados
en los miembros.
Investigación y creación de registros
Es necesaria una revisión de las indicaciones actuales y
futuras de los torniquetes para la mejora continua de
los protocolos relativos a éstos. Los comités de tumores,
los registros de lesiones y traumatismos, y otros
sistemas de información de diseño prospectivo han incrementado
el conocimiento clínico de diferentes enfermedades.
Es necesario potenciar la creación de registros
similares respecto al uso de torniquetes, que se
podrían implementar de manera especialmente sencilla
con uso de los datos procedentes de la experiencia
militar más reciente. Estos registros tendrían utilidad
para refi nar los protocolos e incrementar la seguridad
futura de los torniquetes. Debido a diversas consideraciones
éticas y clínicas, no es probable que sean factibles
los ensayos clínicos realizados con control acerca
del uso prehospitalario de los torniquetes. En el anexo
1 se muestra un formulario de recogida de datos para
su aplicación en un registro de torniquetes.
Pediatría
No se han publicado estudios acerca de la experiencia
prehospitalaria con torniquetes para el control de la hemorragia
en los niños. Tal como se ha señalado previamente,
las víctimas pediátricas de la violencia a menu-
Algoritmo de retirada del torniquete
¿Ha tenido lugar la amputación
de la extremidad?
Aplicar un vendaje compresivo*,
aflojar el torniquete (manteniéndolo
en su posición)
¿Es importante en la hemorragia?
¿Se ha producido una hemorragia
adicional significativa?
No Sí
No Sí
No Sí
Mantener el
torniquete y
trasladar el
paciente hasta
un punto de
nivel asistencial
mayor
Apretar el
torniquete e
iniciar el
traslado del
paciente hasta
un punto de
nivel asistencial
mayor
Figura 4. Algoritmo para la retirada del torniquete en el escenario
del incidente. Se debe aplicar un vendaje compresivo (*con uso de
un agente hemostásico tópico si existiera y fuera necesario). Se afl oja
el torniquete pero se mantiene en su posición y se vigila la herida.
Si se produjera una nueva hemorragia, se aprieta el torniquete para
interrumpirla.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 377
do presentan los mismos patrones de lesión que los
adultos; así, en los niños también puede estar indicado
el uso de torniquetes con el objetivo de un control rápido
de las hemorragias en los miembros. Para conseguir
niveles máximos de seguridad y utilidad clínica en los
pacientes de todos los grupos de edad, son necesarios
estudios de investigación adicionales para evaluar las
consideraciones especiales relativas al ámbito pediátrico,
como el tamaño de los torniquetes, las características
fi siológicas de los niños y otros aspectos relacionados
con este tipo de pacientes.
Formación
La formación adecuada de los profesionales respecto
al uso de los torniquetes va a permitir la utilización
sistemática y segura de estos elementos en el contexto
prehospitalario. En el anexo 2 se recoge una propuesta
curricular relativa a la formación en el uso de torniquete.
CONCLUSIÓN
Tradicionalmente, el cálculo de la relación riesgo-benefi
cio correspondiente al uso de torniquetes por parte de
los profesionales de los sistemas SEM ha estado fundamentado
en el principio de «perder un miembro y salvar
una vida»5, debido a que estos dispositivos pueden
causar una lesión isquémica en un miembro, incluso
cuando se utilizan para interrumpir una hemorragia
potencialmente mortal. Algunos expertos, preocupados
por el uso inapropiado de los torniquetes y por la
lesión por reperfusión a pesar de su uso adecuado, recomiendan
la prohibición de estos elementos. Señalan
que no hay ninguna razón «exclusivamente clínica»
para aplicar torniquetes, de manera que no se deberían
utilizar excepto en circunstancias muy concretas de situaciones
militares o de desastre83.
Por el contrario, Lee et al han sugerido que hay algunas
circunstancias «infrecuentes» en las que puede estar
indicado el uso de un torniquete40. No obstante, la
experiencia militar reciente con aplicación generalizada
de torniquetes por parte de soldados individuales,
profesionales de la emergencia prehospitalaria que actúan
en primera línea de combate y profesionales de
los hospitales de vanguardia, en combinación con la
aceptación casi universal del uso de los torniquetes
para evitar la hemorragia en el campo quirúrgico de la
cirugía sobre las extremidades, indican que la máxima
de «el torniquete como último recurso» aplicada por
los sistemas SEM que actúan en el contexto civil está
claramente anticuada. Más que ello, estos dispositivos
—que pueden salvar la vida de las víctimas— deberían
desempeñar un papel prominente en la asistencia prehospitalaria
civil. Los profesionales de los sistemas
SEM deben recibir la formación necesaria para el uso
de los torniquetes y se tienen que sentir cómodos en su
aplicación cuando la hemorragia en una extremidad
representa una amenaza y los métodos convencionales
como la compresión directa y la elevación del miembros
son inefi caces o carecen de valor práctico.
El traumatismo penetrante en una extremidad es
una complicación cada vez más frecuente en el contexto
civil actual, debido a lesiones accidentales, violencia
con armas de fuego o incidentes de carácter terrorista.
La experiencia y la investigación demuestran
que el uso de un simple torniquete puede detener de
manera rápida y fi able una hemorragia potencialmente
mortal. Este dispositivo permite que el escaso número
de profesionales que actúan en un incidente lleve
a cabo la clasifi cación rápida y la hemostasia en
múltiples pacientes. Los torniquetes también pueden
ser auto aplicados por los policías, bomberos o profesionales
del rescate, lo que les permite continuar su
tarea, si fuera necesario, hasta su evacuación segura y
su tratamiento.
Las complicaciones sistémicas se pueden evitar mediante
un uso racional y con protocolos de los torniquetes,
con su colocación inicial rápida y con el traslado
de la víctima hasta el punto de asistencia defi nitiva,
manteniendo el torniquete durante el mínimo período
posible. Cuando las condiciones lo permiten, el torniquete
se puede revaluar y sustituir por un vendaje
compresivo.
Bibliografía
1. Coupland RM, Molde A, Navein J. Care in the fi eld for victims
of weapons of war: a report from the workshop organised by
the ICRC on pre-hospital care for war and mine-injured. Geneva:
International Committee of the Red Cross, 2001.
2. Klenerman L. The tourniquet in surgery. J Bone Joint Surg Br.
1962;44-B:937–943.
3. Welling DR, Burris DG, Hutton JE, Minken SL, Rich NM. A balanced
approach to tourniquet use: lessons learned and relearned.
J Am Coll Surg. 2006;203(1):106–15.
4. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 14:
First Aid. Circulation 2005;112:IV196–IV203.
5. Kravetz RE. The tourniquet. Am J Gastroenterol. 2001;96(12):
3425.
6. TarloweMH,Swan KG. The death of Gen. Albert Sidney Johnson,
Bull Am Coll Surg. 1998;83(5):15–23.
7. Mabry RL. Tourniquet use on the battlefi eld. Mil Med.
2006;171(5):352–356.
8. Bellamy RF. The causes of death in conventional land warfare:
implications for combat casualty care research. Mil Med.
1984;149(2):55–62.
9. Sebesta J. Special lessons learned from Iraq. Surg Clin North Am.
2006;86(3):711–726.
10. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, Lin G, Bssorai R, Lynn M,
Abraham R. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefi eld:
a 4-year accumulated experience. J Trauma 2003;54(5-Suppl):S–
21–S225.
11. Beekley A, Sebesta J, Blackbourne L, Holcomb J. Pre-hospital
Tourniquet Use in Operation Iraqi Freedom: Effect on Hemorrhage
Control and Outcomes. Paper no. 27. Presented atWestern
Trauma Association Annual Meeting, Big Sky,MT, March 2,
2006.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
378
12. Champion H, Bellamy R, Roberts P, Leppaniemi A. A profi le of
combat injury. J Trauma 2003;54(5-Suppl):S13–S19.
13. Statement by Lieutenant General Kevin C. Kiley, MD, Surgeon
General of the United States Army. Medical Hearing, Committee
on Appropriations, Subcommittee on Defense, United States
Senate, First Session, 109th Congress, May 10, 2005.
14. Suzuki S. 3/7 corpsmen go back to basics. Marine Corps News,
p. 30 September 17, 2005. Accessed December 14, 2006, at:
http://www.usmc.mil/marinelink/mcn2000.nsf/main5/7780F
210986B6FEB85257087004F21E8?opendocument.
15. Personal Communication with Major Alek Beekley, December 4,
2006.
16. NAEMSP Clinical Guidelines for Delayed or Prolonged Transport
IV. Wounds [Prehosp Disaster Med. 1993;8(3):253–255] Reaffi rmed
5/02. Accessed December 13, 2006. http://www. naemsp.org/
documents/ClinicalGuidelinesfor 000.pdf
17. Varghese, M. Technologies, therapies, emotions and empiricism
in pre-hospital care. In:MohanD,Tiwari G, eds. Injury Prevention
and Control. London: Taylor & Francis, 2000.
18. Shaw JA, Murray DG. The relationship between tourniquet pressure
and underlying soft-tissue pressure in the thigh. J Bone Joint
Surg Am. 1982;64(8):1148–1152.
19. Crenshaw AG, Hargens AR, Gershuni DH, Rydevik B. Wide
tourniquet cuffs more effective at lower infl ation pressures. Acta
Orthop Scand. 1988;59(4):447–451.
20. Wakai A, Winter DC, Street JT, Redmond PH. Pneumatic
tourniquets in extremity surgery. J Am Acad Orthop Surg.
2001;9(5):345–351.
21. Heppenstall RB, Balderston R, Goodwin C. Pathophysiologic effects
distal to a tourniquet in the dog. J Trauma 1979;19(4):234– 238.
22. Patterson S, Klenerman L. The effect of pneumatic tourniquets
on the ultrastructure of skeletal muscle. J Bone Joint Surg Br.
1979;61- B(2):178–183.
23. Kam PC, Kavanagh R, Yoong FF. The arterial tourniquet: pathophysiological
consequences and anaesthetic implications. Anaesthesia
2001;56(6):534–545.
24. Chambers LW, Green DJ, Sample K, Gillingham BL, Rhee P,
Brown C, Narine N, Uecker JM, Bohman HR. Tactical surgical
intervention with temporary shunting of peripheral vascular
trauma sustained during Operation Iraqi Freedom: one unit’s
experience. J Trauma 2006;61(4):824–830.
25. Angus PD, Nakielny R, Goodrum DT. The pneumatic tourniquet
and deep venous thrombosis. J Bone Joint Surg Br. 1983;65(3):336–
339.
26. Hirota K, Hashimoto H, Kabara S, Tsubo T, Sato Y, Ishihara H,
Matsuki A. The relationship between pneumatic tourniquet time
and the amount of pulmonary emboli in patients undergoing
knee arthroscopic surgeries. Anesth Analg. 2001;93(3):776–780.
27. Jarrett PM, Ritchie IK, Albadran L, Glen SK, Bridges AB, Ely M.
Do thigh tourniquets contribute to the formation of intraoperative
venous emboli? Acta Orthop Belg. 2004;70(3):253–259.
28. Modig J, Kolstad K, Wigren A. Systemic reactions to tourniquet
ischaemia. Acta Anaesthesiol Scand. 1978;22(6):609–614.
29. Townsend HS,GoodmanSB, Schurman DJ, Hackel A, Brock-Utne
JG. Tourniquet release: systemic and metabolic effects. Acta Anaesthesiol
Scand. 1996;40(10):1234–1237.
30. Bradford EM. Haemodynamic changes associated with the application
of lower limb tourniquets. Anaesthesia 1969;24(2): 190–197.
31. Wakai A, Wang JH, Winter DC, Street JT, O’Sullivan RG, Redmond
HP. Tourniquet-induced systemic infl ammatory response
in extremity surgery. J Trauma 2001;51(5):922–926.
32. Ellis MH, Fredman B, Zohar E, Ifrach N, Jedeikin R. The effect
of tourniquet application, tranexamic acid, and desmopressin
on the procoagulant and fi brinolytic systems during total knee
replacement. J Clin Anesth. 2001;13(7):509–513.
33. Naimer SA, Chemla F. Elastic adhesive dressing treatment
of bleeding wounds in trauma victims. Am J Emerg Med.
2000;18(7):816–819.
34. Maury AC, Roy WS. A prospective, randomized, controlled trial
of forearm versus upper arm tourniquet tolerance. J Hand Surg
[Br]. 2002;27(4):359–360.
35. Hagenouw RR, Bridenbaugh PO, van Egmond J, Stuebing
R. Tourniquet pain: a volunteer study. Anesth Analg.
1986;65(11):1175–1180.
36. Starnes BW, Beekley AC, Sebesta JA, Andersen CA, Rush RM Jr.
Extremity vascular injuries on the battlefi eld: tips for surgeons
deploying to war. J Trauma 2006;60(2):432–442.
37. Barnes JM, Trueta J. Arterial spasm: an experimental study. Br J
Surg. 1942;30(117):74–79.
38. Finsen V, Kasseth AM. Tourniquets in forefoot surgery:
less pain when placed at the ankle. J Bone Joint Surg Br.
1997;79(1):99–101.
39. Prehospital Trauma Life Support Committee of the National Association
of Emergency Medical Technicians in cooperation with
The Committee on Trauma of the American College of Surgeons.
PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 6th ed. Edinburgh: Elsevier
Mosby, 2006.
40. Lee C, Porter KM, Hodgetts TJ. Tourniquet use in the civilian
prehospital setting. Emerg Med J. 2007;24(8):584–587.
41. Schimelpfenig T, Lindsey L.Wilderness First Aid: National Outdoor
Leadership School, 3rd ed. Mechanicsburg, PA: Stackpole
Books, 2000.
42. Weiss EA. A Comprehensive Guide to Wilderness and Travel
Medicine. Oakland, CA: Adventure Medical Kits, 1997.
43. Horlocker TT, Hebl JR, Gali B, Jankowski CJ, Burkle CM,Berry
DJ, Zepeda FA, Stevens SR, Schroeder DR. Anesthetic, patient,
and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged
total tourniquet time during total knee arthroplasty. Anesth
Analg. 2006;102(3):950–955.
44. Neimkin RJ, Smith RJ. Double tourniquet with linked mercury manometers
for hand surgery. J Hand Surg [Am]. 1983;8(6):938– 941.
45. Tuttle AD. Handbook for the Medical Soldier. Baltimore, MD:
WilliamWood and Company, 1927.
46. Swanson AB, Livengood LC, Sattel AB. Local hypothermia to prolong
safe tourniquet time. Clin Orthop Relat Res. 1991;(264):200–
208.
47. McLaren AC, Rorabeck CH. The pressure distribution under
tourniquets. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(3):433–438.
48. Naimer SA, Tanami M, Malichi A, Moryosef D. Control of traumatic
wound bleeding by compression with a compact elastic
adhesive dressing. Mil Med. 2006;171(7):644–647.
49. Shute N, Kelly K. Stopping the bleeding. Frontline medics in Iraq
aim to treat the wounded better and faster. US News World Rep.
2003;134(11):30–31.
50. Pusateri AE, Holcomb JB, Kheirabadi BS, Alam HB, Wade CE,
Ryan KL. Making sense of the preclinical literature on advanced
hemostatic products. J Trauma 2006;60(3):674–682.
51. Wedmore I, McManus JG, Pusateri AE, Holcomb JB. A special
report on the chitosan-based hemostatic dressing: experience in
current combat operations. J Trauma 2006;60(3):655– 658.
52. Wright JK, Kalns J, Wolf EA, Traweek F, Schwarz S, Loeffl er CK,
Snyder W, Yantis LD Jr, Eggers J. Thermal injury resulting from
application of a granular mineral hemostatic agent. J Trauma
2004;57(2):224–230.
53. Martinowitz U, Kenet G, Segal E, Luboshitz J, Lubetsky A, Ingerslev
J, Lynn M. Recombinant activated factor VII for adjunctive
hemorrhage control in trauma. J Trauma 2001;51(3):431–438.
54. Holcomb J. The 2004 Fitts Lecture: Current Perspective on Combat
Casualty Care. J Trauma 2005;59(4):990–1002.
55. Mabry RL, Holcomb JB, Baker AM, Cloonan CC, Uhorchak JM,
Perkins DE, Canfi eld AJ, Hagmann JH. United States Army
Rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban
battlefi eld. J Trauma 2000;49(3):515–528.
56. Berry S, Glover, S Bank robber bled to death unnecessarily;
shootout: accounts show mistakes by police, fi refi ghters kept
North Hollywood suspect from getting care. Offi cials give a dif-
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 379
ferent version. Los Angeles Times Los Angeles, California: April
21, 1998, p. 1.
57. Shuster, B Bank robber bled to death, autopsy fi nds; shootout:
man was given no medical care and died of thigh wound in
North Hollywood, report says. Whether accomplice was killed
by police or self-infl icted gunshot is unclear. Los Angeles Times
Los Angeles, California: April 11, 1997, p. 1.
58. Kapur GB, Hutson HR, Davis MA, Rice PL. The United States
twenty-year experience with bombing incidents: implications
for terrorism preparedness and medical response. J Trauma
2005;59(6):1436–1444.
59. Noji EK, Lee CY, Davis T, Peleg K. Investigation of Federal Bureau
of Investigation bomb-related death and injury data in the United
States between 1988 and 1997. Mil Med. 2005;170(7):595– 598.
60. Gofrit ON, Leibovici D, Shapira SC, Shemer J, Stein M, Michaelson
M. The trimodal death distribution of trauma victims: military experience
from the LebanonWar. MilMed. 1997;162(1):24– 26.
61. Kilner T, Hall FJ. Triage decisions of United Kingdom police fi rearms
offi cers using a multiple-casualty scenario paper exercise.
Prehosp Disaster Med. 2005;20(1):40–46.
62. Groh WJ,LoweMR,OvergaardAD,Neal JM, FishburnWC,Zipes
DP. Attitudes of law enforcement offi cers regarding automated
external defi brillators. Acad Emerg Med. 2002;9(7):751–753.
63. Papson K, Mosesso VN, Jr. Ten years of police defi brillation:
program characteristics and personnel attitudes. Prehosp Emerg
Care. 2005;9(2):186–190.
64. Dorlac WC, DeBakey ME, Holcomb JB, Fagan SP, Kwong KL,
Dorlac GR, Schreiber MA, Persse DE, Moore FA, Mattox KL.
Mortality fromisolated civilian penetrating extremity injury.
JTrauma 2005;59(1):217–222.
65. Stein M, Hirshberg A. Medical consequences of terrorism.
The conventional weapon threat. Surg Clin North Am.
1999;79(6):1537–1552.
66. Almogy G, Mintz Y, Zamir G, Bdolah-Abram T, Elazary R, Dotan
L, Faruga M, Rivkind AI. Suicide bombing attacks: can external
signs predict internal injuries? Ann Surg. 2006;243(4):541–546.
67. Aharonson-Daniel L, Waisman Y, Dannon YL, Peleg K, Members
of the Israel Trauma Group. Epidemiology of terror-related
versus non-terror-related traumatic injury in children. Pediatrics
2003;112(4):e280–e284.
68. Scope A, Farkash U, Lynn M, Abargel A, Eldad A. Mortality epidemiology
in low-intensity warfare: Israel Defense Forces’ experience.
Injury 2001;32(1):1–3.
69. Emile H, Hashmonai D. Victims of the Palestinian uprising
(Intifada): a retrospective review of 220 cases. J Emerg Med.
1998;16(3):389–394.
70. Appenzeller GN. Injury patterns in peacekeeping missions: the
Kosovo experience. Mil Med. 2004;168(3):187–191.
71. TranMD,Garner AA, Morrison I, Sharley PH, GriggsWM,Xavier
C. The Bali bombing: civilian aeromedical evacuation. Med J
Aust. 2003;179(7):353–356.
72. de Ceballos JP, Turegano-Fuentes F, Perez-Diaz D, Sanz-Sanchez
M, Martin-Llorente C, Guerrero-Sanz JE. 11 March 2004: the terrorist
bomb explosions in Madrid, Spain—an analysis of the logistics,
injuries sustained, and clinical management of casualties
treated at the closest hospital. Crit Care. 2005;9(1):104– 111.
73. Redhead J, Ward P, Batrick N. The London attacks—response:
prehospital and hospital care. N Engl J Med. 2005;353(6):546–
547.
74. Shapira SC, Adatto-Levi R, Avitzour M, Rivkind AI, Gertsenshtein
I, Mintz Y. Mortality in terrorist attacks: a unique modal
of temporal death distribution. World J Surg. 2006;30(11):2071–
2077.
75. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on
trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations,
and therapeutic considerations. J Trauma 2006;60(6
Suppl):S3–S11.
76. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support
for Doctors—Student Course Manual, 7th ed. Chicago, IL: American
College of Surgeons, 2004.
77. Walters TJ, Mabry RL. Issues related to the use of tourniquets on
the battlefi eld. Mil Med. 2005;170(9):770–775.
78. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, McManus JG, Holcomb JB,
Baer DG. Effectiveness of self-applied tourniquets in human volunteers.
Prehosp Emerg Care 2005;9(4):416–422.
79. King RB, Filips D, Blitz S, Logsetty S. Evaluation of possible
tourniquet systems for use in the Canadian Forces. J Trauma
2006;60(5):1061–1071.
80. Fowler R, Pepe PE. Prehospital care of the patient with major
trauma. Emerg Med Clin North Am. 2002;20(4):953–974.
81. Olivecrona C, Tidermark J, Hamberg P, Ponzer S, Cederfjäll C
Skin protection underneath the pneumatic tourniquet during
total knee arthroplasty: A randomized, controlled trial of 92 patients
Acta Ortho. 2006;77(3):519–523.
82. Orban JC, Levraut J, Gindre S, Deroche D, Schlatterer B, Ichai
C, Grimaud D. Effects of acetylcysteine and ischaemic preconditioning
on muscular function and postoperative pain after
orthopaedic surgery using a pneumatic tourniquet. Eur J Anaesthesiol.
2006;23(12):1025–1030.
83. Husum H, Gilbert M, Wisborg T, Pillgram-Larsen J. Prehospital
tourniquets: there should be no controversy. J Trauma.
2004;56(1):214–215.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
380
ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS PARA EL REGISTRO DE TORNIQUETES
Formulario de recogida de datos para el registro de torniquetes
Fecha del incidente: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Momento del aviso (utilizar la notación horaria de 24 h): –––––––––––– Momento de llegada al hospital: –––––––––––––––––––
Identifi cador del paciente (número de aviso, número –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
de la seguridad social, historia clínica, etc.): –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Sexo del paciente (rodear uno): V M Edad del paciente: ––––––––––––––––––––––– años de edad
Miembros de la tripulación/personal: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Número de víctimas en el escenario: –––––––––––––––––––––– Mecanismo: Contuso Penetrante
Zona de aplicación del torniquete (rodear con un círculo; utilizar hojas adicionales cuando se aplica más de un
torniquete a una misma víctima):
Brazo Pierna D I
Torniquete aplicado por: Víctima Espectador SEM Otros: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Medidas aplicadas antes del uso del torniquete (rodear todas las pertinentes):
Compresión directa Vendaje compresivo Punto(s) de compresión Agente hemostásico
Momento de aplicación del torniquete: –––––––––––––––––––––– Momento de retirada del torniquete: ––––––––––––––––––––––
Torniquete retirado por (rodear uno): SEM (nombre: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ) Personal hospitalario
Tiempo total de torniquete (minutos): –––––––––––––––––––––– Tiempo de traslado (minutos): ––––––––––––––––––––––
Protocolo utilizado para la colocación del torniquete (rodear uno):
Víctimas en masa/desastre SEMT/policía SEM convencional
Retirada en el escenario/en ruta (rodear uno):
Intento/desaparición de la hemorragia Intento/continuación de la hemorragia Pospuesto
¿Requirió el paciente analgésicos antes del dolor del torniquete? Sí No Desconocido
Complicaciones relacionadas con el torniquete (defi nidas por la necesidad de un nivel asistencial mayor/control
médico) (rodear todas las pertinentes):
Ninguna Lesión isquémica TEV Síndrome compartimental Lesión por repercusión
Otros (explicar): ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Tipo(s) de hemorragia distal al torniquete defi nido por el nivel asistencial máximo necesario/control médico)
(rodear todas las pertinentes):
Capilar Venosa Arterial
D: derecho/a; I: izquierdo/a; M: mujer; SEM: servicios de emergencias médicas; SEMT: servicios de emergencias
médicas tácticos; TEV: tromboembolia venosa; V: varón.
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed. esp.), VOL 1, NÚM. 4, 2008
Doyle y Taillac LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN Y PROPUESTAS 381
ANEXO 2. PROPUESTA DE CONSIDERACIÓN CURRICULAR DE FORMACIÓN
ACERCA DEL USO DE TORNIQUETE
Elementos curriculares relativos a la formación acerca del uso de torniquete
I. Fundamentos
Desarrollo histórico de la controversia relativa a los torniquetes
II. Revisión del control de la hemorragia
Signifi cación de la hemorragia
Métodos y alternativas para el control de la hemorragia
Nuevas tendencias: uso militar, agentes hemostásicos, etc.
III. Protocolos para el uso de torniquetes
Aplicación
Indicaciones
Víctimas en masa/situaciones de desastre
SEMT/policía
SEM convencional
Técnicas
Control de la efectividad
Retirada
Indicaciones
Técnicas
IV. Mejora de la calidad/registro
V. Aspectos prácticos
Escenarios para la puesta en práctica de los protocolos
Simulaciones para la aplicación de los torniquetes
Sobre uno mismo
Sobre los compañeros
Simuladores de hemorragia activa*
SEM: servicios de emergencias médicas; SEMT: servicios de emergencias médicas tácticos.
*Tomado de Mabry RL. Use of a hemorrhage simulator to train military medics. Mil Med. 2005;170:921-5.
PREHOSPITAL
EMERGENCY CARE
OFFICIAL JOURNAL OF THE NATIONAL ASSOCIATION OF EMS PHYSICIANS
THE NATIONAL ASSOCIATION OF STATE EMS DIRECTORS
THE NATIONAL ASSOCIATION OF EMS EDUCATORS
THE NATIONAL ASSOCIATION OF EMTs
FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA EN
EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS
Año 2008
Los suscriptores de la revista PREHOSPITAL EMERGENCY CARE. EDICIÓN ESPAÑOLA pueden
participar en el programa de formación continuada de la publicación y obtener créditos
reconocidos por el Consejo Catalán de Formación Médica Continuada (CCFC) y por
la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.
El programa de formación continuada se basa en los contenidos publicados en cada
número de la revista, siendo los artículos las unidades de formación y de evaluación.
La evaluación se realizará a través de página Web de programa de formación continuada
(http://formacion.elsevier.es/pec), donde los suscriptores encontrarán toda la información
relacionada con el programa.
Para cada número de la revista los alumnos participantes tendrán que responder
a 25 preguntas tipo test (100 preguntas para el año 2008), pudiendo responderlas al ritmo
que consideren mas conveniente, aunque el plazo máximo para contestar a las 100 preguntas
del año 2008 será el 30 de enero de 2009. Los alumnos que hayan superado el 65% de
las preguntas planteadas podrán obtener el diploma acreditativo correspondiente.
http://formacion.elsevier.es/pec
Ámbito Estatal, del 30 de enero de 2008 al 2 de marzo de 2009
EDICIÓN ESPAÑOLA
Actividad acreditada por el Consell Català de la
Formaciò Mèdica Continuada - Comisión de Formación
Continuada del Sistema Nacional de Salud
12,3 Créditos
Consell Català
de la Formació
Mèdica Continuada
Comisión de la Formación
Continuada del Sistema
Nacional de Salud
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